Adenocarcinoma de próstata con diferenciación neuroendocrina: una variedad poco frecuente

Discusión

El cáncer de próstata es el segundo cáncer más frecuente en los hombres después del cáncer de pulmón y, según la International Agency for Research on Cancer, mediante la plataforma GLOBOCAN, es el primero en incidencia en el Ecuador (1). El adenocarcinoma acinar compuesto por células exocrinas que típicamente expresan receptores andrógenos (RA), antígeno prostático específico (PSA) y fosfatasa ácida prostática es el más común, y representa el 95% de casos(2,5,6).

El epitelio prostático se compone de tres líneas celulares principalmente: basales, secretoras y células neuroendócrinas. Estas han ganado interés durante la última década, pues se conoce que no solo participan en la regulación del crecimiento y diferenciación de la glándula con actividad exocrina, produciendo somatostatina, cromogranina A, B, C, péptido similar a la hormona estimulante tiroides, proteína similar a la hormona paratiroidea, entre otros, sino que también la presencia de células neuroendocrinas similares malignas incide directamente en el pronóstico, progresión y evolución del cáncer de próstata(7,8).

Las células cancerosas NE-like se cree que tienen el mismo origen de las células neuroendocrinas normales, una célula madre del epitelio basal, con la diferencia de que las células cancerosas atraviesan por un proceso de transdiferenciación bajo la influencia de ambientes patológicos como la supresión androgénica. Es por esta razón que la incidencia del adenocarcinoma de próstata con diferenciación neuroendocrina aumenta generalmente posterior a la terapia de ablación androgénica de un CA próstata común (6,9).

Las células NE-like en los carcinomas prostáticos carecen de características morfológicas específicas, por lo tanto, solo se pueden visualizar ante su sospecha mediante el uso de biomarcadores inmunohistoquímicos que incluyen cromogranina A (CgA), sinaptofisina, Bcl-2, una proteína antiapoptótica relacionada con la pérdida del proceso de muerte celular programada y la resistencia hacia los andrógenos, α-metilacil-CoA racemasa. Todos estos marcadores positivos en el caso descrito. De manera similar, a las NE benignas, las NE-like malignas no secretan PSA y carecen de receptores androgénicos (RA) (5,10–12).

Estos tumores con diferenciación neuroendocrina, al no poseer RA, se convierten en tumores altamente agresivos con completa independencia a la hormonoterapia, rápida progresión de la enfermedad, metástasis con niveles bajos de PSA. Autores como Páez, Wang y otros han demostrado como único factor independiente hasta el momento para desarrollo de carcinoma neuroendocrino un grado histológico alto con calificación de Gleason >8, lo cual coincide con el diagnóstico del paciente presentado, neuroendocrino de novo + Gleason 9 (13), con una presentación ambigua con un valor de PSA total bajo con respecto al peso de la próstata 90 gramos, relación PSA total y libre mayor del 23 % y las características que no impresionaban un origen maligno tanto del examen rectal como ecográfico.

La diferenciación neuroendocrina en el carcinoma prostático es rara y poco establecida, con una incidencia muy baja; se reconocen espectros diferenciales histológicos que incluyen: carcinoma neuroendocrino de células pequeñas, de células grandes y adenocarcinoma con diferenciación neuroendocrina, siendo este último el más frecuente. De este es excepcional ver un debut (como el presentado), ya que, de manera usual, la mayoría son un CA prostático convencional que se diferencia a un neuroendocrino posterior al tratamiento hormonal (6,14,15).

No existe un protocolo de tratamiento establecido. Independientemente de la terapéutica decidida, el pronóstico de sobrevida es poco alentador, con 12 meses aproximadamente. Una opción es la prostatectomía radical siendo curativa solo en etapas tempranas y si los tumores son limitados; el uso del bloqueo androgénico es controversial, ciertos estudios lo recomiendan en combinación con quimioterapia, sin embargo, otros indican que puede producir hiperactivación del sistema neuroendocrino en el tejido prostático en los pacientes con tumores mixtos (adenocarcinoma y carcinoma neuroendocrino). Actualmente se ha implementado la quimioterapia con agentes como el cisplatino y etopósido; no obstante, fármacos como los análogos de la somatostatina han demostrado capacidad para contrarrestar la diferenciación NE, impiden la proliferación celular además de inducir apoptosis. Se han probado otros como antagonistas de la bombesina e inhibidores mTor que limitarían la proliferación de las células independientes de andrógenos lo que resulta en una expectativa relevante para el tratamiento de este tipo de neoplasias (4,13,15,16).

La diferenciación neuroendocrina se correlaciona con mayor progresión tumoral, peor pronóstico y escasa respuesta al tratamiento, debe sospecharse histopatológicamente en tumores de alto grado con importante necrosis y en pacientes con rápida progresión de la enfermedad o pacientes con adenocarcinoma de próstata conocido que hayan sido manejados con terapia hormonal y tengan un deterioro significativo. En estos casos, se recomienda estudios con inmunohistoquímica para una oportuna detección, derivación y tratamiento de los pacientes(16–18). 

Conclusiones

• El carcinoma de próstata de tipo neuroendocrino tiene una incidencia muy baja del 1 al 5 %.
• Su importancia clínica radica en su agresividad, con diseminación fugaz, metástasis tempranas sin un esquema terapéutico establecido.
• Desde el punto de vista histopatológico, es importarte tener presente la diferenciación neuroendocrina en el cáncer de próstata confirmada por inmunohistoquímica, porque este, al constituir un elemento de riesgo, supone así un condicionante para el tratamiento y pronóstico de estos pacientes.
• La cirugía radical de la próstata es controversial, la respuesta al tratamiento es muy pobre con sobrevida de solamente meses luego del diagnóstico.