Manejo Quirúrgico del Trauma Renal Grave

DISCUSIÓN

El trauma renal puede ser mortal hasta en un 40 %, la presentación clínica en diversas ocasiones puede consistir solamente en dolor lumbar persistente, la hematuria suele presentarse hasta en un 95 %, sin embargo, su ausencia no descarta trauma renal. El estudio de imagen, como la tomografía contrastada, es el gold estándar para estadificar el grado de trauma renal con una validez diagnóstica de hasta el 95%, y ello más la evaluación hemodinámica del paciente para poder tomar decisiones de tratamiento (5,6).
El diagnóstico del trauma renal se lo realiza con una alta sospecha, historia clínica detallada en donde se pretende comprender de manera precisa el mecanismo de la lesión, sin olvidar que, en el contexto de un paciente traumatizado, la evaluación de su estado hemodinámico: respiración, vía aérea, circulación, estado neurológico y exposición serán una prioridad (3).
La hematuria está presente en el 95% de los casos, y se ha determinado que la macroscópica se relaciona con mayor severidad del trauma, antes que la microscópica; puede estar ausente entre 10 al 25% de los casos y esta ausencia no descarta la existencia de lesión renal (7,8). Típicamente está presente en el trauma cerrado (88%) versus el 56% en el penetrante. Por ello, se recomienda tomar muestra para hematuria (particularmente microscópica; >5 hematíes por CGA) desde el principio, ya que la administración de líquidos intravenosos puede hemodiluir la orina (3,4,7,9).
El diagnóstico temprano es clave pues la lesión puede poner en peligro la vida del paciente. Los estudios de imagen, la ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), es el método con el cual se explora el abdomen en busca de líquido libre en los cuatro cuadrantes, identificando los 3 órganos más frecuentemente lesionados en el trauma cerrado: hígado, bazo y riñones. Este procedimiento es ventajoso por ser rápido y no invasivo, se puede realizar en la sala de emergencia e ingresar al quirófano de urgencia, pero cuenta con limitado acceso al retroperitoneo y no permite clasificación del trauma renal (4).
Si el estado hemodinámico del paciente lo permite, se debe hacer una tomografía axial computarizada simple y contrastada (oral e intravenoso), establecida por la Asociación Americana de Urología como el gold estándar para el diagnóstico de lesiones renales con una sensibilidad de 93% y una especificidad del 100% (4). Permite evaluar con precisión la extensión del tejido dañado, hemorragia perirenal, extravasación urinaria, injurias vasculares o pediculares así como también nos da información del estado de otros órganos que se pueden ver involucrados, ya que las lesiones renales aisladas solo se observan en el 28% de casos asociándose comúnmente a daño a hígado y bazo (2,10).
El signo cardinal para sospechar en traumatismo renal es la hematuria (6). El diagnóstico de una lesión renal debe sospecharse en cualquier paciente después de un mecanismo de trauma cerrado (lesión por desaceleración, golpe directo), signos de descompensación hemodinámica: hipotensión (presión sistólica < 90 mmHg),
taquicardia con signos de irritación peritoneal son hallazgos que se deben tener en cuenta según las guías ATLS para un correcto diagnóstico y tratamiento de estos pacientes (3,6).
Existen diversas clasificaciones para la lesión renal, pero la más ampliamente usada es la propuesta por la American Association for the Surgery of Trauma, que divide en grados del I al V en proporción directa a la complejidad y severidad del trauma, basado estrictamente en criterios de imagen (2).
Las lesiones renales se clasifican de acuerdo con la gravedad en 5 grados:

• Grado 1: hematoma subcapsular y/o contusión renal.

• Grado 2: laceración ≤ 1 cm de profundidad sin extravasación urinaria (2)
• Grado 3: Laceración > 1 cm sin extravasación urinaria (2)
• Grado 4: laceración con extensión al corteza y médula, que incluye el sistema colector con extravasación urinaria; cualquier lesión vascular segmentaria o de los vasos principales con hemorragia contenida (2,7).
• Grado 5: riñón fracturado o estallado con sangrado activo; laceración o avulsión del hilio renal, trombosis o devascularización renal (2).

El trauma renal más frecuente en el 77% es el menor, grado III o menos, por lo que pueden pasar inadvertidos en sala de urgencias ante médicos no entrenados, hecho que implica un alto riesgo para el paciente pues a pesar de catalogarse como menor, y en su mayoría solucionarse con tratamiento conservador, mantienen el riesgo de complicación (6).
Los grados I-III del trauma renal tienen indicación de manejo conservador, pues se ha demostrado que el reposo relativo y la monitorización continua permiten controlarlo de manera segura sin necesidad de cirugía, con tasa de éxito entre el 60-90% (11). En estos pacientes, se ha descrito el uso de embolización selectiva mediante arteriografía para detener el sangrado, sin embargo, en nuestro medio no es un procedimiento de fácil acceso y solo se recomienda realizarlo en centros con vasta experiencia en radiología intervencionista (12).
El dilema se sobreviene cuando nos encontramos en el contexto de un trauma renal grado IV y V, particularmente para el primero, según las guías de práctica para manejo de trauma renal AUA, AEU, ATLS, AAST, tenemos dos opciones: la primera, un tratamiento conservador en el cual se debería realizar una monitorización de signos vitales, compensación hídrica y con hemoderivados según corresponda, reposo absoluto, biometría hemática seriada más TAC de control en 48-72; la otra opción es una exploración quirúrgica renal que abarca control de daños, reparación de laceraciones hasta nefrectomía total (2,12).
La decisión de intervenir quirúrgicamente un trauma renal es crítica, los objetivos de realizarlo son detener el foco hemorrágico, reparar del riñón afectado siempre que sea posible, detener una probable contaminación gastrointestinal y revisar cavidad abdominal con fines diagnósticos y terapéuticos.
Existen indicaciones absolutas para la cirugía. En primer lugar, la descompensación hemodinámica del paciente, tal como ocurrió en el caso presentado; hematoma en expansión, avulsión del pedículo renal o de la unión ureteropiélica, es decir, un trauma renal grado V (12). Este tratamiento varía desde nefrorragia hasta nefrectomía, ya sea parcial o total, con o sin reconstrucción vascular, sin embargo, esta última no se recomienda en el caso de un riñón contralateral funcionante porque se ha demostrado que en un 35% de los casos conlleva a nefrectomías tardías (4,13).
Yang et al. demostraron que la severidad del trauma renal, la necesidad de transfusiones y la inestabilidad hemodinámica son factores predictivos positivos para nefrectomía, ya sea un trauma renal cerrado o penetrante, todos estos factores los presentó el paciente en cuestión (11).