Características clínico patológicas del angiomiofibroblastoma vulvar, un tumor inusual del tracto genital femenino

 DISCUSIÓN

El AMFB es un tumor mesenquimatoso benigno muy raro, con poco más de 100 casos descritos previamente en la literatura (1–7). Se ha informado un rango de edad de 17 a 86 años con una edad media de presentación de 45 años. Es un tumor bien circunscrito, que afecta usualmente el aparato genital femenino y, con menor frecuencia, se ha reportado en otras localizaciones, tales como periné, área inguinal, trompa de Falopio, mientras que en hombres se ha reportado en escroto, cordón espermático y la región para rectal (8). Es una lesión tumoral de crecimiento lento, usualmente indolora, que luego de la escisión del tumor, raramente se han reportado recurrencias y, hasta la actualidad, no se han reportado metástasis. El tumor puede estar presente durante semanas o años antes del diagnóstico. Existen casos raros de tumores multifocales. Clínicamente se asemeja a un quiste de Bartholino, absceso (45%) o lipoma (15%). (2) Dentro de los estudios de imagen, la ecografía es una herramienta muy útil para el diagnóstico, observándose una tumoración bien demarcada con ecogenicidad no homogénea y múltiples áreas hipoecoicas dentro de un estroma ecogénico (9). Wang y colaboradores evaluaron 72 tumores perineales, dos de los cuales representaban AMFB y se caracterizaron como masas quísticas sólidas sobre la base de la ecografía (10). En nuestra paciente, el tumor mostró ecogenicidad media homogénea con características quísticas y sólidas (imagen 1).

Se ha propuesto que el AMFB puede originarse de una célula precursora estromal, que responde al estímulo hormonal del estroma, siendo capaz de tener una diferenciación mesenquimal multidireccional, que incluye diferenciación fibroblástica, miofibroblástica o lipomatosa, lo que explicaría su amplio espectro morfológico. (11,12)

Desde el punto de vista microscópico, el AMFB se caracteriza por ser un tumor bien circunscrito, no Imagen 8.- Tinción de inmunohistoquímica, CD34 es positivo en endotelios vasculares, y negativo en células tumorales fusiformes y epitelioides. Infiltrativo rodeado de pseudocápsula fibrosa, y que, con poco aumento, muestra zonas hipo e hipercelulares alternantes, que son muy características. En el AMFB las áreas de mayor celularidad contienen gran número de células miofibroblásticas, las cuales pueden ser de tipo fusiforme, epitelioide o de aspecto plasmocitoide. Típicamente estas células tumorales presentan núcleos de cromatina blanda con nucléolos discretos; ocasionalmente pueden estar presentes células levemente atípicas, pero representan una minoría.

Son comunes las células multinucleadas de núcleos blandos(1). Las figuras de mitosis son raras o ausentes, sin presencia de mitosis atípicas. El estroma tumoral carece de mucina, y los focos hipocelulares muestran estroma edematoso, quístico, con bandas finas o gruesas dispersas de colágeno estromal. En focos hipocelulares, las células tumorales aparecen distribuidas al azar en forma difusa. En los focos hipercelulares, las células tumorales se congregan alrededor de vasos pequeños de paredes delgadas y se distribuyen en forma irregular. Los mastocitos suelen estar presentes en un gran número. Al ser un tumor benigno, carece de invasión angiolinfática (2).

El principal diagnóstico diferencial del AMFB es el angiomixoma agresivo (AA), que es un tumor mesenquimal mixedematoso infiltrante profundo, con potencial de recidiva local y que, desde el punto de visto histológico, comparte ciertas características celulares con el AMFB.

Sin embargo, el angiomixoma agresivo es una neoplasia que carece de cápsula y que es hipocelular con abundante matriz mixoide Alcian blue positiva en donde se encuentran inmersas células fusiformes o estrelladas pequeñas, de núcleos normocromáticos y nucléolos discretos, con procesos citoplasmáticos finos. Las mitosis son escasas o ausentes. Además, el estroma contiene numerosos vasos sanguíneos, algunos capilares finos de mediano calibre, otros prominentes de mayor tamaño (13–15).

El AMFB puede mostrar diferenciación adipocítica que está presente en un 25 a un 50% de las veces (1,2,5). Este componente adiposo del tumor puede simular el lipoma de células fusiformes, sin embargo, este tumor carece de componente celular epitelioide. Adicionalmente, la ausencia de CD34 mediante inmunohistoquímica en las células tumorales está en contra del diagnóstico de lipoma de células fusiformes. En el caso actual, el tumor mostró células adiposas maduras dispersas sin llegar a ser el componente predominante y mediante inmunohistoquímica, el CD34 fue negativo en las células tumorales estromales.

Existen casos raros con diferenciación adipocítica predominante denominada “angiomiofibroblastoma lipomatoso” (3), siendo su diagnóstico diferencial el liposarcoma bien diferenciado lipoma-like, el cual contiene adipocitos de núcleos hipercromáticos atípicos, células estromales atípicas en los septos estromales fibrosos que separan el componente adiposo. Además, la presencia de lipoblastos está en contra del diagnóstico de AMFB lipomatoso.

Existen entidades tumorales benignas que pueden simular al AMFB desde el punto de visto microscópico, tales como el miofibroblastoma de tipo mamario, el angiofibroma celular, y el recientemente descrito tumor “tumor lipomatoso de células fusiformes atípico” (11,12,16,17). El miofibroblastoma de tipo mamario es una neoplasia benigna de bordes bien definidos, aunque carece de cápsula presenta una interfase entre tumor y dermis bien definida. El tumor contiene fascículos orientados en forma desordenada, constituidos por células fusiformes gruesas de núcleos regulares, de cromatina blanda. También se ha descrito algunas variantes histológicas de este tumor, dentro de las cuales se incluye la variante epitelioide de miofibroblastoma (6). El estroma tumoral está compuesto por bandas de colágeno hialinizado y contiene variable cantidad de células adiposas dispersas. Desde el punto de vista inmunohistoquímico, el miofibroblastoma de tipo mamario expresa positividad para los receptores de estrógeno y progestágeno en un 95%, para desmina en un 90% y para CD34 en un 68% (17).

El angiofibroma celular es un tumor benigno bien circunscrito, compuesto por numerosas células fusiformes regulares, de núcleos ovalados o fusados, y de citoplasma escaso eosinófilo claro de bordes poco definidos.

Algunas células tumorales estromales pueden ser epitelioides. El estroma tumoral muestra vasos sanguíneos de pequeño y mediano tamaño, que típicamente muestran hialinización mural prominente, la cual es una característica histológica importante. Desde el punto de vista inmunohistoquímico, las células estromales son negativas para receptores hormonales (11,12,18).

Además de las similitudes histológicas que existen entre estos tumores benignos, se ha enfatizado en que el miofibroblastoma tipo mamario comparte con el angiofibroma celular, el lipoma de células fusiformes y el tumor lipomatoso fusiforme atípico, la deleción de la región 13q14 con la consecuente pérdida monoalélica del gen FOX1, produciéndose una pérdida de expresión de la proteína retinoblastoma, apoyando la teoría de que estos tumores son parte de un espectro continuo de una misma entidad con presentaciones morfológicas diferentes, probablemente originadas de un precursor de célula mesenquimal que reside en un estroma estimulado hormonalmente en el tracto genital femenino. (5,19,20)

Debido a que, en algunas ocasiones, las características histológicas y de IHQ que no permiten separa estas entidades por lo que autores como Magro y Michal Michal han propuesto el término global “tumores estromales benignos del tracto genial femenino inferior” para referirse a estos tumores. (11,12)

En nuestro caso, el tumor mostró áreas hipo e hipercelulares, con estroma vascularizado edematoso carente de mucina, rodeado de una cápsula fibrosa. En las áreas hipercelulares se identificaron células fusiformes, plasmocitoides y epitelioides que se distribuían predominantemente alrededor de los vasos sanguíneos, lo cual es una característica que no se observa en tumores estromales como el miofibroblastoma de tipo mamario o el angiofibroma celular. Se identificaron ocasionales células atípicas, pero no se identificaron mitosis atípicas, invasión angiolinfática o necrosis tumoral. Mediante inmunohistoquímica se pudo observar que las células estromales fueron positivas para los receptores hormonales de estrógeno, la actina de músculo liso y fueron negativas para el CD34, confirmándose el diagnóstico de AMFB.

En cuanto al tratamiento, está ampliamente aceptado que el AMFB se puede tratar con una escisión local amplia con márgenes libres. Solo se ha informado de un caso de recurrencia local benigna. Se trataba de una masa pediculada de 5 × 3 cm que surgía de la cúpula vaginal y que se resecó con márgenes libres. En el seguimiento 14 meses después, se encontraron 3 crecimientos nodulares pequeños cerca del sitio de escisión en las paredes vaginales anterior y posterior que, cuando se extirparon, mostraron las mismas características que el tumor anterior sin transformación maligna (7).

También se ha informado de un caso de AMFB previamente diagnosticado que experimentó un cambio sarcomatoso (4). Se resecó una masa vulvar de 13 cm que mostró muchas características aceptadas de un AMFB, sin embargo, mostró un cambio sarcomatoso focal en el margen resecado. A los 2 años, la masa había reaparecido en el mismo sitio y la resección demostró una masa de 14 cm compuesta únicamente por el componente sarcomatoso de alto grado, con invasión vascular que no estaba presente previamente.

Otro caso notificado de recidiva localmente invasiva de AMFB a los 2 años de la resección se debió a una AA mal diagnosticado en la muestra inicial (15).

CONCLUSIONES

• El AMFB es un tumor raro de tipo estromal que afecta el área genital, principalmente la región vulvar.
• La presencia de células estromales epitelioides y plasmocitoides de distribución perivascular, así como la presencia de áreas alternantes de hipo e hipercelularidad ayudan al diagnóstico.
• La inmunohistoquímica es de limitada ayuda para el diagnóstico en estos casos.
• El principal diagnóstico diferencial es el angiomixoma agresivo.