Aplicación de la terapia cognitivo-conductual en un paciente con depresión orgánica e ideación suicida

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 28 años de edad, estado civil casado, educación superior de especialidad, con nivel socioeconómico medio, empleado en el sector público y privado. Reside en la ciudad de Loja.
Acude a consulta externa de psicología clínica y psicoterapia por presentar un conjunto de síntomas depresivos relacionados con frustración, presagios catastróficos, angustia incontrolable, ira irrefrenable reactiva y explosiva; relata agresividad dirigida hacia personas de su grupo familiar principalmente a su esposa llegando a la violencia física y psicológica que han confluido en disfunción intrafamiliar. Menciona que desde hace dos semana se siente “muy mal”, extraña a su hija tras separación de su pareja y con ello ha identificado el inicio de ideas de suicidio y aumento de su impulsividad, autoagresividad, llanto, alteraciones fisiológicas relacionadas con los instintos básicos; aleatoriamente, síntomas cognitivos referentes a pesimismo, pensamientos de castigo, “temores” de perdida de sus seres queridos consecuentes de su comportamiento altamente disruptivo. Se presentan, además, otras manifestaciones fisiológicas asociadas a problemas de sueño que causan insomnio de mantenimiento; en la conducta motora manifiesta se evidencia desánimo, falta de interés, evitación experiencial.

Al explorar su grupo familiar actual, ha procreado una hija de 3 años de edad, cuenta con una red consolidada de apoyo familiar de origen y ampliada. Se evidencia una red social externa apropiada con su núcleo de amistades.

Antecedentes/historia previa

El paciente describe que a temprana edad, cinco años aproximadamente, ha presentado ira irrefrenable e impulsividad que era dirigida externamente con conductas desafiantes hacia sus cuidadores primarios y compañeros de aula, reaccionando con alta respuesta a la frustración y amenazas que confluían en agresiones verbales, físicas y constantes rabietas. En la vida adulta persiste esta agresividad con tono más acentuado que se agudiza dirigiéndose hacia algunos amigos, familiares y principalmente hacia su esposa causando violencia verbal y física, que llegó a ser denunciada en las entidades legales. Su nivel de impulsividad se extendió a otras áreas del funcionamiento causando conflictividad física en el área laboral, con disturbios hacia la autoridad “jefe” por falta de autocontrol de la irritabilidad, que trae como consecuencia el despido laboral.

Antecedentes familiares psicopatológicos

El paciente desde temprana edad ha sido víctima de agresión tipo física y psicológica inferida por sus padres y cuidadores incluyendo sus abuelos. En el entorno educativo, sufrer maltrato del tipo ya mencionado, por más de una ocasión, derivado desde sus maestros según relato. Las características de personalidad de sus padres eran rígidas e inflexibles, que conllevaban a un sinnúmero de castigos con ausencia de apego afectivo y comunicación efectiva, lo que tornaba un hogar rígido, inflexible y disfuncional.
En los antecedentes familiares, el padre sufrió depresión tratada por un especialista; abuelos paternos con antecedentes de diabetes mellitus tipo II y trastornos neurocognitivos; tía materna con antecedentes de trastorno delirante tipo persecutorio; primo paterno padece enfermedad mental con aparentes intentos de suicidio y epilepsia (en internamiento por más de 15 años en un hospital psiquiátrico de la ciudad de Quito).
Conducta observable y manifiesta durante la evaluación El paciente expresa consumo de alcohol moderado y condicionado a fines de semana y a eventos sociales.
En el temperamento de base, se definen características de rigidez, impulsividad, instintivismo, descontrol de los impulsos, reactividad externa altamente agresiva. Los rasgos de carácter manifiesto con conductas motoras de descontrol físicas y verbales (pegar, insultar) manifestadas ante situaciones de estrés y dirigido a su entorno familiar, con respuestas defensivas hacia los demás; a nivel cognitivo menciona presencia de diálogo interno autorreferencial de muerte (me quiero suicidar, quiero morir, con esto que me pasa… por qué vivir, muriendo terminaría este castigo, etc.). Las ideas fijas descritas son automáticas e involuntarias; se asocian a ideas de contenido negativo en relación al yo sí mismo y el mundo circundante, así como aquellas de contenido perseverante o rumiante que reflejan un patrón obsesivo y fijo, tornándose perjudicial hacia la conservación del autocuidado e integridad personal. Adicionalmente, los afectos se ven alterados por cambios en el estado de ánimo fluctuantes, cicloides, con estados ambivalentes y oscilantes durante el día; alteración del sueño relacionado con insomnio de mantenimiento, que agudiza su nivel de estrés y aumento de la impulsividad.

Resultados de pruebas psicométricas

PAI: El paciente obtuvo en la escala clínica de depresión un puntaje referencial significativo de gravedad de 94 puntos. En la subescala relativa al tratamiento, 98 puntos de significación clínica en agresión; actitud agresiva AGR-A 88 baremo de gravedad; agresiones verbales AGR-V 90, significación de gravedad; agresiones físicas AGR-F 89, grave. En la subescala índice de ideación suicida obtuvo 108 puntos con valor referencial grave; en la subescala riesgo de autolesión, 100 grave; He hecho planes para matarme; (BV) 206 extremo; No me interesa la vida, (BV) 340 extremo;
Estoy pensando en la posibilidad de suicidarme, 100(BV) grave; 73 puntos en la subescala de rechazo al tratamiento.
BDI-II.- El paciente obtuvo 50 puntos, que corresponde a depresión grave.
BHS.- Obtuvo un valor total de 15 puntos, compatible con predictor grave de ideación suicida, condición que requiere intervención urgente psiquiátrica y psicológica.

Exámenes complementarios

En los resultados del EEG solicitado por el médico especialista, se reportan las siguientes características:

1) Distribución topográfica de los ritmos anteroposteriores anormal, por presencia de actividad Alpha bi-temporal. La apertura ocular no provoca bloqueo de la actividad en el paciente, los últimos 5 minutos de la prueba, lo que revela alteración neurofisiológica.
2) El trazo muestra varios brotes de espigas a nivel frontotemporal derecho con proyección contralateral. Varias espigas demostrativas están colocadas al inicio del registro encefalográfico.
3) Trazo de bajo voltaje Alpha bitemporal y breves brotes de espigas a nivel frontotemporal derecho con proyección contra lateral.
Con este antecedente, los resultados revelan un EEG anormal, que se correlaciona con el cuadro clínico del paciente diagnóstico F06 Otros trastornos mentales debidos a lesión y disfunción cerebral y a enfermedad física, con remanente de depresión de origen orgánico.

Tratamiento prescrito por el especialista en psiquiatría

Tratamiento farmacológico. Se introduce Fluvoxamine (LUVOX) 100 mg, risperidona (GOVAL) 1 mg/ml – 3 gotas, clonazepam (NAURYL) 2,5 mg/ml – 3 gotas con disminución progresiva hasta suspender, y ácido valproico (VALCOTE ER). EL VALCOTE ER se empieza con 250 mg por 15 días; luego 500 mg por 30 días, y, por último, una tableta de VALCOTE ER 250 mg más otra tableta de VALCOTE ER 500 mg continuamente. Con controles mensuales por el médico especialista en psiquiatría.

Objetivo del plan de tratamiento psicoterapéutico

El objetivo principal del tratamiento psicoterapéutico se encaminó a la disminución de los niveles de depresión, ideación suicida y modificación conductual incluyendo el manejo y control de la impulsividad y agresividad.
Tratamiento psicoterapéutico aplicando la terapia cognitiva conductual de Beck Posterior a la valoración psicológica y psiquiátrica, se logra determinar que el cuadro corresponde a un diagnóstico F06 Otros trastornos mentales debidos a lesión y disfunción cerebral y a enfermedad física, con remanente de depresión de origen orgánico, por las alteraciones estructurales encontradas en la exploración multidisciplinaria.
De acuerdo a la clínica psicopatológica descrita, se procede a establecer un plan terapéutico con base en la terapia cognitiva conductual TCC(16), se realizaron sesiones continuas de TCC, con una duración de 60 minutos, una vez por semana, las que se detalla a continuación.

Estrategias de tratamiento

Una vez establecido el diagnóstico del paciente, se realiza un plan de tratamiento destinado a modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales. Es necesaria la participación activa del terapeuta en este proceso, considerando el profesional una serie de técnicas de origen cognitivo-conductuales.
Las técnicas son explicadas y descritas durante las sesiones destinadas a la terapia; se genera un diálogo bidireccional terapeuta-paciente, además se emulan en consulta bajo dirección del terapeuta de tal manera que la práctica se incorpore a la experiencia del paciente; la finalidad que se persigue es que el paciente tome conciencia y modifique sus supuestos distorsionados consecuentes de la irracionalidad que ha dejado la depresión.
Las técnicas cognitivas que se utilizan en la TCC permiten que el paciente identifique las ideas o pensamientos que causan problemas. Posterior a su análisis racional, el paciente será capaz de identificar estas distorsiones y, tras el trabajo conjunto con su terapeuta, tendrá la posibilidad de generar puntos de vista alternativos y racionales de una experiencia o situación negativa, de esta manera, corregirá errores de pensamiento.
Dentro de las técnicas que Beck describe como eficaces, se mencionan las siguientes (Caro, 2006):Psicoeducación directa: Consiste en proporcionar información detallada sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de recaídas que se empleará durante el proceso terapéutico; se describirán todos los escenarios en los cuales se ejecutara la TCC.
Identificación de pensamientos automáticos y/o distorsionados: Con la utilización de protocolos y mediante autoregistros se entrenará al paciente en la identificación de ideas distorsionadas, identificación de emociones negativas y condiciones generadoras de malestar, que influyen negativamente en el sistema cognitivo-afectivo-comportamental del paciente.
Reatribución: Con una serie de estrategias terapéuticas el paciente reestructurará creencias erróneas que han ahondado su estado afectivo-emocional; se emplearán una serie de diálogos socráticos que permitirán implantar nuevas filosofías en el sistema de creencias de un individuo.

Terapia Cognitivo Conductual

Modelado: Se emplearán distintas estrategias o variantes de esta técnica que ayuda a modificar cogniciones, conductas, sensaciones bajo un entrenamiento dirigido por el terapeuta y señalado para el paciente en su vida cotidiana.
Uso de imágenes: Se puede usar imágenes para que el paciente modifique sus experiencias cogniciones erróneas, además, se utilizará estrategias directas en estado de vigilia, encubiertas o en estado de sueño sugerido.
Resolución de problemas: Se pretende activar el estado de conciencia de enfermedad, categorizar y jerarquizar, según la importancia, la toma de decisiones.
Comprobación de predicciones: Su objetivo básico consiste en identificar predicciones específicas que conlleven a un seguimiento de los resultados.
Las técnicas conductuales, al igual que las técnicas cognitivas, están dirigidas al manejo de los síntomas principales de un diagnóstico psicopatológico. Algunas de las principales técnicas conductuales utilizadas en la TCC para la depresión (Leahy & Holland, 2000) van de la mano con actividades de activación conductual y neurofisiológica, generando acciones alternativas que el paciente debe ejecutar diariamente y logre la inhibición de la conducta-problema. La asignación de tareas graduadas, se constituyen en una alternativa cuando el paciente posee dificultades para ejecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con el paciente una jerarquía de conductas intermedias de dificultad para poder alcanzar la conducta meta.

Otras técnicas cognitivo conductuales se basan en el entrenamiento asertivo, entrenamiento en relajación progresiva, neurobiofeedback, activación neurofisiológica, ensayos conductuales, role-playing, moldeamiento conductual, exposición in vivo, visualización dirigida, inoculación del estrés, entrenamiento en habilidades sociales, entre otras estrategias que se emplean según la problemática del paciente.

Evolución del cuadro clínico

En la fase de evaluación, se observa un conjunto de signos y síntomas generales como diálogo interno (autorreferencial), mecanismos de evitación mediante la agresividad, hipersexualidad, ideas negativas, ideas rumiantes y obsesivas, problemas para dormir (conciliar y mantener el sueño), aumento del apetito, agitación psicomotora, desesperación, llanto fácil. Fue remitido a psiquiatría para valoración, obteniendo después el informe psiquiátrico y determinar leves alteraciones a nivel cerebral. Se llegó a la conclusión de una depresión de tipo orgánica, con lo que se empezó el tratamiento farmacológico prescrito por psiquiatría y, simultáneamente, el trabajo psicoterapéutico con TCC.
Se empezó a observar mejoría de la sintomatología a las dos semanas.
Como resultado final, se llegó a la remisión completa de sus síntomas depresivos, un mejor control de los impulsos y de la agresividad, y un mejoramiento de su calidad de vida. Los chequeos se los realizó a los 6 y 12 meses, en donde el paciente se encuentra estable.

Evaluación de la eficacia del tratamiento

Tras la aplicación del tratamiento, se utilizaron pruebas psicométricas pos tratamiento, con el fin de discriminar la reducción de la sintomatología y modificación cognitiva conductual; se pudo evidenciar una reducción de las conductas impulsivas y agresivas, las cuales se modificaron significativamente. Por otro lado, se logró la remisión total de la ideación e intención suicida, ciertas características de personalidad rígidas se flexibilizaron; finalmente, se logró manejar las distorsiones cognitivas con la reestructuración del mismo tipo y una adaptación a un nuevo estilo de vida.
Seguimiento. Se ejecutaron sesiones de terapia continua, con una frecuencia de 60 minutos una vez semanal, posteriormente se realizaron 8 intervenciones quincenales y 5 sesiones una vez al mes. En la actualidad, el paciente acude a control anual, proceso que aleatoriamente lo realiza con el médico especialista en psiquiatría por la prescripción farmacológica permanente de ácido valproico, por parte del especialista existe reporte que el paciente se mantiene en remisión total.

Observaciones

Se debe tener en cuenta que, al inicio del tratamiento farmacológico, no existió una clara adherencia a este en sus conductas impulsivas, tampoco se visualizó mejoría, después de la aplicación de la TCC, se observaron cambios significativos tras ejecutar acciones direccionadas específicamente al control de la agresividad e ideación suicida.
Tras los resultados eficaces de la TCC, se destaca la importancia de esta terapia basada en la evidencia que causó en el paciente en mención modificación de sus áreas cognitivas, fisiológicas y motoras; generando readaptación a su entorno y mejorando su estilo de vida, es importante señalar la importancia del tratamiento combinado entre farmacoterapia y psicoterapia en casos de etiología orgánica, el primer tratamiento controla los aspectos clínicos relacionados con el daño estructural y funcional, mientras que el segundo genera modificaciones conductuales, reestructuración cognitiva, inhibición de la desregulación emocional, genera conductas de autocontrol; entre otros aspectos de la vida psíquica que no modifica el tratamiento farmacológico.