Prevalencia de cáncer de tiroides en pacientes del HCSA periodo 2000-2020

DISCUSION

En el presente estudio, la relación de mujeres a hombres fue de 9.25:1, algo mayor a lo reportado en estudios previos con relación de 7.2:1, pero bastante mayor a lo reportado en observaciones más recientes que otorgan una relación de 3.6:1 (5). El cáncer de tiroides empieza a incrementar su frecuencia a partir del inicio de la edad reproductiva; esto lo hemos corroborado en nuestro grupo, como lo demuestra el gráfco 1, y tiene su mayor incidencia en la década de 40 a 49 años. (7,8). Se encontró una gran mayoría de carcinomas diferenciados (papilar y folicular), con una incidencia baja de carcinomas medulares y anaplásicos; esto se correlaciona con lo que reporta la literatura. (11,12,13,14) Una revisión retrospectiva de 3313 pacientes de 6 centros de referencia mostró que la distribución de nódulos fue de 50.2% en el lóbulo derecho, 43.8% en el lóbulo izquierdo y 6% en el istmo. En nuestro estudio existe una proporción algo menor debido a que se consideran más formas de distribución. Es de anotar que los nódulos localizados en el istmo acarrean un riesgo 2.4 veces mayor de ser malignos, que los localizados en los lóbulos laterales. En los lóbulos laterales, aquellos localizados en el tercio inferior son los que menor riesgo de malignidad tienen. (15). Así mismo, las lesiones localizadas en el istmo tienen mayor probabilidad de extensión extratiroidea que aquellas localizadas en los lóbulos laterales; se requiere de una evaluación ultrasonográfca cuidadosa aun en aquellas lesiones circunscritas más anchas que altas. (16) Existe asociación entre el hipotiroidismo subclínico y el riesgo de cáncer de tiroides y de otros tumores, y su tratamiento podría disminuir la incidencia y mortalidad. (17) Se ha considerado que la elevación de tiroglobulina, el nivel de las hormonas tiroideas y el nivel de TSH, situación encontrada en una cuarta parte de nuestro grupo de estudio, pueden asociarse a un riesgo incrementado de cáncer diferenciado de tiroides y, si bien los niveles de tiroglobulina pueden anteceder con algunos años, la aparición de carcinoma tiroideo no tiene la sufciente precisión para considerarse como prueba de tamizaje. (18). La mayoría de nuestros pacientes (69.2%) eran eutiroideos el momento de su diagnóstico. En los pacientes eutiroideos, los hallazgos ultrasonográfcos deben ser el criterio utilizado para decidir el manejo en aquellos con nódulo (s) en la glándula. (19) Por otro lado, la asociación de hipertiroidismo a cáncer ya no debe considerarse como un evento raro. Se ha reportado el hallazgo de cáncer, en un 0.21% a 9% de cáncer en glándulas removidas a pacientes con hiperfunción tiroidea, situación que fue observada en 4.88% de nuestros pacientes. Un estudio de Lin y col (20) reporta un 13.3% de prevalencia de cáncer en pacientes hipertiroideos tratados quirúrgicamente. Corrobora esto un estudio poblacional danés, en el que se observó un riesgo inesperado de carcinoma diferenciado de tiroides luego de diagnóstico de hipertiroidismo y tiroiditis. (21) En pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, el tamaño del tumor primario puede determinar el riesgo individual para desarrollar crecimiento extratiroideo, extensión a los ganglios linfáticos y metástasis distantes. Se ha considerado importante intervenir tempranamente para evitar que los nódulos sospechosos crezcan más allá de los 2cm. (22) En el presente análisis, 66.8% de los pacientes analizados, tuvieron tumores de 2cm o menos. Adicionalmente, en estos tumores, se ha constatado la necesidad de subdividir a los tumores pequeños menores a 2cm en dos subgrupos: los ≤1cm y aquellos >1cm y ≤2cm, por sus diferentes efectos en el pronóstico, especialmente en la recurrencia. (23). Uno de cada cuatro tumores de la presente revisión (25.85%) se incluyen en esta categoría. El comportamiento de tumores menores a 4 cm vs tumores mayores a 4 cm, pero que no hayan dado metástasis, puede ser similar, por lo tanto, se sigue debatiendo la importancia clínica del tamaño del cáncer. En años recientes, varios estudios han sugerido que ciertos eventos moleculares, como la mutación en los promotores BRAF, RAS TP53 y TERT, solas o en combinación, pueden ser de utilidad para estratifcar el comportamiento del CDT y predecir cuáles tumores tienen mayor probabilidad de recurrencia y/o muerte. (24) Para el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides, se ha recomendado en los últimos años la hemitiroidectomía como una opción quirúrgica aceptable en cáncer de tiroides de bajo riesgo. (25) Un 10% de nuestro grupo de pacientes se trató con lobectomía o cirugía menor a tiroidectomía total, situación que debe revisarse y optar por manejos más conservadores. Las características del tumor en el sitio del primario, las características del lóbulo no afectado y de los ganglios, son primordiales para tomar esta decisión. El seguimiento difere y evidentemente el riesgo de complicaciones es menor comparado con la tiroidectomía total. (25) La controversia ha persistido por cuanto los proponentes de la tiroidectomía total sostienen que una cirugía menor a ella se asocia a un mayor riesgo de recurrencia y metástasis ganglionares, aunque, por el otro lado, se asocia a un mayor número de complicaciones. (26) El 78% de los pacientes se trataron mediante tiroidectomía total. Con el soporte de nuevos estudios podríamos evaluar el tratamiento de nuestros pacientes mediante procedimientos más limitados, sobre todo si consideramos que un porcentaje importante de los tumores que diagnosticamos, califcarían para ser tratados más conservadoramente. La tiroidectomía subtotal como alternativa a la tiroidectomía total, tiene el inconveniente de que el 60% de pacientes tienen lesiones bilaterales, y por ende, potencial de recurrencia postoperatoria. La reacción infamatoria de la cirugía inicial, incrementa la difcultad de un nuevo procedimiento para completar la tiroidectomía total. La modalidad de tratamiento debe ser seleccionada cuidadosamente de acuerdo con las características de los pacientes. (27) En los casos de microcarcinoma (tumor ≤ 1cm), la lobectomía puede ser un tratamiento apropiado cuando no existe evidencia de extensión extratiroidea o tumor en el lóbulo contralateral en la evaluación preoperatoria con estudios de imagen. (28) Las metástasis en los ganglios linfáticos locorregionales ocurren en 20-50% de los casos y el nivel más frecuentemente afectado es el VI (delfanos, prelaríngeos, pretraqueales y paratraqueales). El 40.98% de los pacientes del presente grupo de estudio, tuvo afectación ganglionar. El 31.7% ocurrió en los ganglios centrales. Su disección profláctica rutinaria reduce la recurrencia o persistencia, y disminuye la necesidad de reintervenciones; la desventaja es, el riesgo de lesionar las glándulas paratiroides y el nervio laríngeo recurrente. (29) La extensión del procedimiento quirúrgico puede evaluarse mediante la categorización de riesgos de acuerdo lo indicado en las guías ATA de 2015. En estas, se categoriza a los pacientes de acuerdo a su riesgo: alto, intermedio o bajo (30). Sin embargo, algunas de las características que nos permiten dicha clasifcación, muchas veces se las conoce luego del resultado del estudio defnitivo. (31). Algo más de la mitad (50.23%) del grupo de pacientes analizados, recibió dosis ablativa de yodo radiactivo por factores de riesgo como ruptura capsular, infltración a estructuras vecinas o a afectación ganglionar. 12.15% de pacientes recibieron 100mCi, 31.21% 150mCI y a un 3.9% se le suministró dosis adicionales del radiofármaco. La dosis de yodo radiactivo fue decidida por el personal de medicina nuclear en otra institución. No existen pacientes que hayan recibido dosis más bajas, como se sugiere actualmente. (30,32,33) Las complicaciones de la tiroidectomía, además de las comunes a otras cirugías, como son hemorragia e infección, tienen particularidades propias. Estas son: hipoparatiroidismo que puede ser transitorio o defnitivo y lesión del nervio laríngeo recurrente que puede ser transitoria o defnitiva, unilateral o bilateral, y puede hacerse presente temprana o tardíamente (34). De las complicaciones enunciadas, la hipocalcemia es la más frecuente luego de cirugía tiroidea, como consecuencia de remoción accidental de las glándulas paratiroides, daño de su vascularización o excesiva manipulación de las mismas, además de otros factores. (35) La incidencia de hipocalcemia varía entre 6.9 y 49%, con un promedio de 30% de acuerdo a la mayoría de autores. El 16.59% de nuestros pacientes tuvieron hipoparatiroidismo, de los cuales en casi 2% fue permanente. La incidencia de hipoparatiroidismo definitivo se halla alrededor del 5%. Uno de los factores a tomar en cuenta es el tipo de fuente de energía utilizada durante la cirugía como lo reporta un estudio reciente de Padilla y col. (36). Por otro lado, la lesión del nervio laríngeo recurrente puede variar entre el 5 y 11% (6.82% en esta muestra); la lesión bilateral, muy rara (0.1%), es una complicación que pone en riesgo la vida. El riesgo de lesión transitoria o definitiva varía dependiendo de la extensión de la cirugía. (37) 

CONCLUSIONES

• Nuestro grupo de pacientes tiene una mayor relación mujeres/hombres (9.25/1) que lo que describen otros reportes de la literatura; sin embargo, esto podría variar con una muestra más representativa. Los grupos etarios de pacientes con cáncer tiroideo, se asemejan a lo observado en diferentes estudios. Al igual que otros reportes de la literatura, la gran mayoría de lesiones corresponden a tumores diferenciados.
• Consideramos que, el hecho de haber encontrado tumores de tamaño pequeño en un número significativo de pacientes, debe llevarnos a considerar la realización de un manejo quirúrgico más conservador. Esta es una decisión en la que deben participar los pacientes y médicos involucrados en el manejo.
• Es necesaria una mejor categorización de los pacientes que son candidatos a recibir dosis ablativas de I131; se sugiere una modificación de dosis, a cantidades más bajas, ya que estas han demostrado tener efectividad similar y se asocian a menos complicaciones a corto y largo plazo.