La Neonatología: Una Subespecialidad Apasionante

Más tarde, el doctor Franz Credé, en 1864, usó cunas de doble pared, con circulación de agua entre ella. A finales del siglo XIX el médico obstetra Sthepané Tarnier, quien era jefe de Obstetricia de la Universidad de París, se desarrolló la primera incubadora usada en bebés humanos. Esta incubadora tenía la ventaja de cerrarse, y fue elaborada en la principal maternidad de París.

En 1888, Pierre Budín (discípulo de Tarnier), escribió un artículo en el que describía su experiencia en el cuidado de prematuros en el hospital de París. En 1900 publicó su libro La Nourisson, al mismo tiempo, en Londres, en la revista Lancet, apareció su artículo “El uso de la incubadora para niños” donde revisa la historia de su invento y describe la muerte de 2534 niños por omitir su uso. Es el punto de partida para la fabricación de incubadoras como una actividad obligatoria, requerida para la atención de recién nacidos.

Las primeras observaciones en neonatología fueron realizadas por médicos obstetras y se considera a Pierre Budín como el padre de la neonatología.

De igual forma, en los Estados Unidos, se desarrollan al- gunas actividades tendientes al cuidado de los recién nacidos. La enfermedad hemorrágica del recién nacido fue descrita por Towsend en 1894.

Posteriormente, en 1914, el doctor Julios H. Hess en Chicago inició los cuidados para recién nacidos prematuros en el Hospital Michael Reese, y publica su libro Premature and congenital diseases en 1922; allí describe al prematuro como “un recién nacido que nace antes del tiempo normal del embarazo”, además de reconocer la vital importancia del cuidado de enfermería y el transporte oportuno de prematuros a centros especializados. Hess es quien promueve iniciativas, como la optimización de la regulación térmica, administración de oxígeno y mejoras sustanciales a las incubadoras usadas en esos días.

En 1924, Albrecht Peiper se interesó por la maduración neurofisiológica de los recién nacidos. Durante estos años, los cuidados principales de los neonatos estribaban en proporcionarles calor, alimentación y aislamiento.

Luego, en la década de 1940 a 1950, se realizaron exitosas exanguinotransfusiones en el manejo de la eritroblastosis fetal y se iniciaron concesos para la unificación de criterios para el manejo de los prematuros;también se empezaron a comercializar las incubadoras para estabilización térmica. En 1950 se inicia el gran crecimiento de la neonatología en Inglaterra y surge un gran interés por la ventilación positiva en el síndrome de dificultad respiratoria.

En el mismo año se introduce el uso de antibióticos en el área neonatal y, en 1953, la doctora Virgina Apgar, especialista en Anestesiología, estu- dió, desarrolló y publicó la primera escala de evaluación de la vitalidad de los recién nacidos, denominada

Esta valoración se la realiza a todos los neonatos inmediatamente después del parto: al primer minuto y a los 5 minutos; pueden ser necesarias evaluaciones posteriores. Esta prueba (escala) evalúa, puntuando de cero a dos; cinco parámetros objetivos de los recién nacidos: frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, presencia de reflejos, tono muscular y color, siendo 10 la puntuación óptima.

Más adelante, Ethel Dunham,  en 1957, publicó la obra de su autoría El prematuro. En 1959, Avery y Mead asocian la enfermedad de embrana hialina al déficit de surfactante. En 1960 se desarrollan los primeros ventiladores. El doctor Alexander Schaffer usa el término “neonatología” en su obra Enfermedades del recién nacido; el manejo de los recién nacidos se optimiza porque se acepta que requieren especiales cuidados.

La noticia de la muerte de Patrick Kennedy Bouvier, nacido el 7 de agosto de 1963 por cesárea de urgenica a las 34 semanas y afectado por enfermeda demembrana hialina (EMH), conmovió al mundo y a la ciencia médica. Se conoció entonces que 25000 niños prematuros nacían en los Estados Unidos y la mitad de estos morían, inclui- do el hijo del presidente John F Kennedy. Fue el momento en que se replantearon paradigmas científicos, protocolos de manejo y tratamientos disponibles. Se asignaron medios económicos públicos y privados para la investigación y pronto se dieron resultados importantes: Nuevos métodos de oxigenación, desarrollo de equipos, portátiles de rayos X, gasómetros.

En 1967, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia reconoció la necesidad de la estrecha relación entre el obstetra y el neonatólogo para disminuir la mortalidad perinatal, iniciándose en 1973, en los Estados Unidos, los servicios de cuidados perinatales.

Esa década es extraordinariamente importante por los aportes de la cirugía neonatal e inclusive intrauterina, pues se empieza a utilizar la alimentación por sonda nasogástrica y la alimentación parenteral. Además, aparecieron sucesivamente la ecografía, la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética, el uso de oxímetros y oxigenación extracorpórea.

El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, en 1976, propicia la estrategia de atención conjunta de obstetras y neonatólogos; la cual determina un notable descenso de la morbilidad y mortalidad perinatal. En España se desarrollan al mismo tiempo las subespecialidades pediátricas, puesto que hasta ese momento los pediatras atendían a los niños; pero, cuando estos requerían hospitalización, era indispensable la colaboración de los especialistas de los hospitales.

Las últimas décadas han sido sorprendentes en el conocimiento de la fisología de los niños y de los recién nacidos, la fisiopatología de sus afecciones, y un desarrollo impresionante de los métodos de diagnóstico y tratamiento neonatales.

Desde 1970, la práctica neonatal experimienta un desarrollo extraordinario, más refinamiento y uniformidad en  sus manejos, especialmente nutrición neonatal, alimentación por sonda y alimentación parenteral. Se insiste en el cuidado especial de enfermería, en los cuidados de asepsia y antisepsia y el lavado de manos para la prevención de infecciones intrahospitalarias.

Es importante destacar que, en 1980,Fugiwara comunica la primera experiencia exitosa en el uso del surfactante exógeno en el síndrome de dificultad respiratoria, así mismo, son valiosas las contribuciones de  Volpe con la fisiopatología y clasificación de la hemorragia intracraneana y convulsiones neonatales y la de Sarnat con su estudio de la fisiopatología de la encefalopatía isquémica.

LA NEONATOLOGÍA EN EL ECUADOR

La neonatología es una especialidad que inició su incursión en el mundo moderno, gracias a la iniciativa del Doctor Alexander Schaffer, a finales de la década de los cincuenta e inicios de la década de los sesenta; quien preconizó la idea de formar grupos humanos con profundos conocimientos: de la vida en la etapa intrauterina, las implicaciones en la salud de la unidad madre-hijo, del trabajo de parto y del parto mismo, de la importancia de un manejo oportuno, de la transición a la vida extrauterina y de los problemas con capacidad de provocar daños permanentes en el cerebro y demás órganos de un ser humano con derecho a nacer intacto para continuar su crecimiento y desarrollo.

Lo antes mencionado es información reciente y muy importante como preámbulo a la presencia de la neonatología en el Ecuador.

Así, la historia refiere que la Maternidad de Quito inicia sus actividades en el año de 1899, no se conocen datos sobre la implementación con que contaba para atender neonatos, los que, como en todas partes, eran atendidos y cuidados por comadronas y médicos obstetras. En 1901, el Gobierno de Eloy Alfaro beca al doctor Julio Vásconez, quien, en New York, se forma como pediatra. La beca lo condiciona para que retorne al país, ofrezca su atención a los niños y enseñe en la Facultad de Medicina de Quito, en la cual, luego de seis años, se logró incorporar la cátedra de Pediatría en su pénsum. En el año 1909, luego de cuatro años de estudios en Alemania, regresa el ilustre lojano doctor Isidro Ayora Cueva; es nombrado director de la Maternidad de Quito, que entonces funcionaba en la Quinta San Vicente de Paúl, de las Hermanas de la Caridad, pues la Maternidad que funcionaba en una casa ubicada en Loma Chica se estaba remodelando. Un dato llamativo, muy importante por cierto, es la fundación de la Gota de Leche, con la participación de los doctores Gabriel Araujo Miranda, Isidro Ayora Cueva,Ricardo Villavicencio, Aurelio Mosquera Narváez y de un grupo de damas de la sociedad quiteña.

En el Gobierno del señor Galo Plaza Lasso, el Ministerio de Previsión Social y Trabajo, el Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública y la Junta de Asistencia Social planificaron la creación de la nueva Maternidad  para Quito, con infraestructura y dotación acordes con los adelantos de la época. Su capacidad fue de 100 camas para una población de 200.000 habitantes. La gestión sabia y prolífica del doctor Isidro Ayora Cueva es reconocida en el año 1951, cuando el 28 de marzo, con la presencia del presidente Galo Plaza y sus ministros, se inaugura la Maternidad que lleva su nombre. El 25 de mayo del mismo año inició su funcionamiento.

La Maternidad Isidro Ayora se convierte en la cuna de la neonatología ecuatoriana, cuando con la presencia de los doctores Nicolás Espinosa Román, Gualberto Arias, Fabián Vásconez y Carlos Naranjo inicia su funcionamiento la Sala 205, en la cual se aplican criterios científicos, organizativos y administrativos que determinan cuidados de alta calidad para neonatos enfermos y graves. Su accionar dio espacio a profesionales que, luego de recibir su formación en sus instalaciones, fueron a replicar sus conocimientos en otras instituciones de la ciudad y otras provincias.

La presencia de nuevos profesionales comprometidos con el trabajo ético, responsable y con notables conocimientos científicos, continuó la labor de la maternidad como ejemplo de atención materno-neonatal; aquí se debe mencionar a los doctores Efraín Centeno Mosquera, Víctor Hugo Espín Mayorga, Aníbal Arias Beltrán, Lourdes Estrella Arias, Jorge Pizarro Álvarez y Lenin León Camacho. En 1968, “Morbilidad intrahospitalaria”, estudio investigativo pionero del grupo, ganó el premio a la mejor Investigación científica en el concurso convocado por Laboratorios Life.

La utilización racional de antibioticoterapia y la defensa de la lactancia materna fueron la prioridad, y procedimientos como la fototerapia y la exanguinotransfusión se estrenaron en la Maternidad Isidro Ayora.

En 1979, bajo la dirección del Dr. Nicolás Espinoza Román, se inicia en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, el primer Postgrado de Pediatría, hito histórico en la formación de especialistas en el cuidado de los niños del Ecuador. Son los especialistas formados en este postgrado, quienes inician en la mayoría de las provincias una etapa fundamental en el desarrollo de la pediatría y la neonatología.

Hasta 1979, no se disponía de servicios neonatales, y se trabajaba hasta el nivel de cuidados intermedios con éxito, la mortalidad neonatal rondaba la cifra de 16 por mil en las mejores unidades del país, se practicaba la amniocentesis, especialmente en los embarazos prolongados para identificar la madurez tetal y la presencia o ausencia de sufrimiento fetal, y con este procedimiento fortalecer el criterio para decidir la vía más adecuada para que el nacimiento de las criaturas.

En 1980, en la ciudad de Quito, se establece la primera Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal en el Hospital Carlos Andrade Marín del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, bajo la dirección y coordinación del Dr. Gabriel Ordóñez Nieto, quien, conjuntamente con los doctores Edison Altamirano, Olga Guayasamín, Haideé Gallegos de Salvador, Daniel Gallegos, Susana Escobar y Ana María Cabrera, conformaron el equipo multidisciplinario, encargado de iniciar el cuidado intensivo neonatal. De nítida importancia es la participación del doctor Rodrigo Bossano Rivadeneira en el diagnóstico (ecocardiografía) y manejo de problemas cardiológicos y del doctor Edwin Ocaña en la solución de patologías quirúrgicas de los recién nacidos.

Vale la pena anotar que dicho equipo protagonizó hitos importantes en la neonatología dentro del Ecuador, como, por ejemplo, la protocolización de la intubación endotraqueal, cateterismo umbilical, la implementación de los sistemas de registros y vigilancia, el inicio de la ventilación mecánica, la utilización de surfactante (exosurf) por primera vez en abril de 1991. Igualmente, adoptaron dos decisiones históricas, adelantadas a su uso generalizado: la suspensión del uso rutinario del bicarbonato de sodio en la ventilación mecánica y en la reanimación cardiopulmonar y la alimentación precoz de neonatos sometidos a ventilación mecánica.

Por otra parte, la participación en el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC), iniciado por el doctor Daniel Gallegos y continuado por el doctor Germán Montalvo, la implementación del tamizaje neonatal con colaboración d e la Universidad de Hamburgo y la creación de la Sala de Crecimiento y Participación de Madres, bajo la responsabilidad de la licenciada Susana Jiménez, son actividades complementarias que dieron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín enorme prestigio a nivel nacional e internacional.

En la ciudad de Guayaquil, la historia de la atención médica tiene muchísimos datos relevantes, sobresalen los siguientes: la Ilustre Municipalidad, presidida por el doctor Francisco Campos Coello, el 29 de enero de 1888, entrega a la Junta de Beneficiencia de Guayaquil. El edificio donde funcionaría el Hospital Civil. En 1894, dicha institución ampliada y renovada disponía de un anfiteatro y una maternidad, lamentablemente más tarde esa edificación fue reducida a escombros debido a un terrible incendio el día 16 de julio del año 1902. La rehabilitación del hospital estuvo a cargo de la Junta de Beneficiencia , con el apoyo de bienes y todo con sus conocimientos del ciudadano alemán Alejandro Mann.

Debe mencionarse la contribución de don Alejandro Calixto Romero.

El Hospital Alejandro Mann —llamado   – lántropo — fue inaugurado el 31 de marzo de 1903 y disponía de salas de medicina general, cirugía, maternidad  y pediatría. El año 1924 se mantiene la maternidad y  la atención de niños, pero la atención general pasó al lugar donde actualmente funciona el Hospital Luis Vernaza. Tiempo después, con la inauguración de la Maternidad Enrique Sotomayor, el 14 de septiembre de 1948, el Hospital Alejandro Mann pasa a ser exclusivamente pediátrico, cuenta además con un nuevo pabellón de Cardiología.

El proyecto de construcción del hospital más moderno del Ecuador, que cuente con tecnología de punta y capacidad de resolución de toda patología pediátrica, se consolida y concluye el año 1999. Así, el Hospital de Niños Doctor Roberto Gilbert Elizalde, abre sus puertas el  de octubre del mismo año. Los nombres de los doctores Francisco de Ycaza Bustamante, Modesto Carbo Noboa, Enrique Hurtado y Flor Falconí Villagómez deben perennizarse como maestros de generaciones de médicos dedicados a la atención pediátraica comprobada y sobre todo con humanismo.

En la ciudad de Riobamba, la historia de la atención pediátrica precisa algunos datos de sumo interés, pues en agosto del año del centenario de la vida republicana se había concretado el propósito de crear una clínica para niños y un asilo para mendigos, que estarían a cargo de la Junta de Beneficiencia pública del chimborazo.

Se inaugura el primer hospital para niños del país. Gestiones del poeta Miguel Ángel León y el doctor Alfonso Villagómez, conjuntamente con la señora Margarita Dávalos de Treviño, alcanzan del Ilustre Consejo Cantonal la aprobación de planos y permiso de construcción.

El hospital cuenta con dos salas de internación y un pensionado, así como la infraestructura necesaria para su funcionamiento. Lleva el nombre del doctor Alfonso Villagómez Román fallecido por la peste bubónica en 1939 — de la niñez y para la construcción de esta casa de salud.

La atención pediátrica en la ciudad de Cuenca está li- gada al Hospital San Vicente de Paúl y a los nombres de los doctores Carlos Berrezueta, Nicolás Ramírez, Artu- ro Landívar, Miguel Tenorio, Octaviano Palacios, Moisés Arteaga, Enrique Rodas, Agustín Cueva, Jorge Montalvo, Magdalena Molina y César Martínez. La atención pediátrica y la neonatología se robustecen posteriormente con la presencia de los doctores Bolívar Quito Riera, Germán Montes Orozco (egresados de la primera y segunda promociones del Postgrado de Pediatría de la Universidad Central del Ecuador) y Guillermo Arias.

Cada ciudad y cada población deben tener en sus memorias los nombres de galenos cuyos nombres omitirá la historia, pero que cumplieron con su misión, con desvelos y angustias para atender a niños y neonatos enfermos.

LA ATENCIÓN NEONATOLÓGICA EN LOJA

El Hospital San Juan de Dios inició sus actividades en el año 1790, dato obtenido de la revisión de la obra del doctor Pío Jaramillo Alvarado. El 15 de octubre de 1810, el Corregidor y Justicia Mayor de Loja Tomás Ruiz de Quevedo, reconoce la inexistencia de los insumos imprescindibles para su funcionamiento: camas, enfermeras, medicamentos. Sin embargo, sufrió dos clausuras  por falta de fondos, la una en 1820; la otra en 1869. Su historia está indeleblemente unida a personajes como el Libertador Simón Bolívar y el presidente Isidro Ayora, quienes, en su momento, intervinieron para que este importante centro de asistencia social supere sus malos momentos.

Indirectamente de la Jefatura de Asistencia Social, cumplió sus funciones con un personal médico, de enfermería y de servicios; aparentemente acordes a la época. Las Hermanas de la Caridad cumplieron un papel fundamental, aunque sus acciones desde 1920 hasta la década de los años setenta, en actividades de enfermería, administración, entre otras, no han sido plenamente reconocidas.

La atención neonatal se hizo de acuerdo a los conocimientos de entonces; el médico general y luego el obstetra, cuidaban por igual de la madre y del recién nacido en el séptimo día les daban el laxante y eran enviadas a sus domicilios en las siguientes 24 horas; los tiempos en los cuales, si nacía un prematuro se lo envolvía en algodón, se lo abrigaba con bolsas de agua caliente y se lo alimentaba con gotero en la esperanza de que progrese.

La preocupación por los recién nacidos se hace notoria cuando se obtiene la donación de una incubadora, al parecer de una compañía de construcciones, a través de gestiones de las esposas de los médicos del hospital. Transcurrían entonces los años de a mediados del siglo anterior.

En el año 1958, la doctora Mercedes Vicenta García Torres, graduada en la Universidad Central del Ecuador, regresa a Loja. En ese momento el Hospital San Juan de Dios tiene como su director al doctor José M. Cisneros Castillo; son médicos del hospital los doctores Luis G. Reyes Andrade y Alfonso Burneo Riofrío, y la doctora Mercedes García Torres es designada para el manejo de los niños que se atendían en una sala adjunta a la sala de gineco-obstetricia. Con responsabilidad, humanismo y entereza tiene que enfrentar las vicisitudes de la atención pediátrica en condiciones, tales como no disponer de cunas, peor aún de incubadoras y otros implementos necesarios para esa actividad. Posteriormente, se integran los doctores Manuel Reyes Rodríguez y Espartaco Rodríguez Bustamante.

Una mención especial tiene en este momento histórico la presencia de las hermanas Julia y Margarita González Delgado, quienes con sus títulos de Obstetriz, obtenidos en la Universidad Central del Ecuador, inician sus actividades y concretan la creación de la Maternidad Loja, en 1960. Esta institución, luego se convierte en la Clínica Maternidad Loja, con la dirección del doctor Hugo Guillermo González, quien para ese entonces regresa de su formación en Buenos Aires.

En 1963, la familia Rodríguez Witt funda la Clínica San Agustín. Ambas instituciones adquieren, alrededor de 1965, magníficas incubadoras lo que habla a favor de la preocupación ética y humanística por brindar una atención de calidad y digna a los recién nacidos. Es un hito importante en la atención de los neonatos en la ciudad y provincia, dado el aislamiento que le dio el poético pero real apelativo de “Último rincón del mundo”.

De lo mencionado anteriormente, se puede colegir las rras, estos al momento son verdaderas piezas de museo: una producida por E. y J. Manufacturating BURBANK, California; otra por OME Corporation, East Norwalk, Connecticut; la tercera, Modelo008 fabricada por FANEN en Sao Paulo, Brasil.

En los años 70 es el espacio de tiempo de la consolidación del proyecto de construcción del nuevo hospital, el cual, siendo ministro de Salud, el doctor Gil Bermeo Vallejo; director provincial de Salud de Loja, el doctor Hugo Guillermo González; y, director del hospital, el doctor Humberto Castillo Franco, se inaugura el 2 de agosto del año 1979 , con el nombre del hospital regional y Docente Isidro Ayora. El nuevo hospital cuenta con el Departamento de Gíneco-Obtetricia y el Servicio de Neonatología.

Regional y Docente Isidro Ayora inicia sus actividades en agosto de 1979, brindando a la comunidad lojana la oportunidad de acceder a una atención de calidad científica y humanística, muy diferentes a las que se recibía en el antiguo Hospital San Juan de Dios. Se inicia así la etapa de la vigencia de las especialidades, y son notorios,tanto el aporte de nuevos conocimientos como el ánimo positivo del personal en el tratamiento y la recuperación de los pacientes.

Al iniciar sus actividades, el hospital contaba con un presupuesto que le permitía brindar una atención adecuada a sus usuarios, incluyendo en ésta, equipos, materiales y medicamentos.

Es innegable que el deterioro de las condiciones económicas y sociales en las que se debatía nuestro país influyeron negativamente sobre la calidad de la atención en todas las especialidades, y puntualmente en las áreas de Obstetricia y Neonatología. En otras palabras, el proceso económico desfavorable que afectó la economía del país produjo un desbalance neto en el presupuesto operacional y la consecuencia lógica fue el desabastecimiento crónico de insumos y medicamentos, la poca o ninguna acción de mantenimiento, el deterioro lógico de los equipos, lo cual llevó a las unidades de salud a situaciones cercanas al colapso.

Indudablemente, las condiciones en las que se desenvolvían las actividades de nuestro hospital no eran las adecuadas; pero, en compensación,se contaba con un personal de médicos, enfermeras y de servicios con una sólida formación, personal docente y estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional.