Lesión pseudotumoral de tejidos blandos

Dr. Felipe Gabriel Rodríguez Jaramillo1; Dr. Felipe Rodríguez Maya1

1. Departamento de Imagen, Hospital Clínica “San Agustín”, Loja–Ecuador

Fecha recepción: 09-02-2021, Fecha aceptación: 13-03-2021, Fecha publicación: 20-04-2021.

Se trata de un paciente masculino de 80 años, que refiere el antecedente de un trauma penetrante en el muslo izquierdo hace varios años atrás, desarrollando en los últimos meses, una masa moderadamente dolorosa y palpable en el tercio superior externo del muslo izquierdo. No se destacan otros datos de relevancia.

Inicialmente, se le solicitó ecografía de partes blandas, que arrojó los siguientes resultados (Fig. 1., Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4, Fig. 5)

Figura 1. Imagen ecográfica con transductor lineal de alta frecuencia que muestra una masa sólida heterogéneamente hipo/isoecoica, de márgenes pobremente definidos, con algunas áreas líquidas que presentan refuerzo acústico posterior.

Figura 2. Imagen ecográfica que manifiesta la presencia de vascularidad predominantemente central al estudio Doppler color, en la lesión anteriormente descrita.

Figura 3. Imagen ecográfica con campo de visión extendido, que demuestra la extensión de la masa.

Figura 4. Imagen ecográfica que muestra una onda espectral con pico sistólico de 57.9 cm/s y diastólico de

11.1 cm/s, con un alto índice de resistencia de 0.81, al estudio pulse wave y Doppler color.

Figura 5. Reconstrucción ecográfica tridimensional, que revela la forma y presencia de múltiples ramas vasculares, predominantemente centrales.

Posteriormente al estudio ecográfico, y por los hallazgos descritos en el reporte, se sugiere la realización de TC con contraste endovenoso, a fin de delimitar el tamaño de la masa, así como posible compromiso de los tejidos adyacentes y/o a distancia (Fig.6, Fig. 7).

E-mail: reumatologialoja@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1237-7927

PRESENTACIÓN DE CASO
Es una paciente femenina de 19 años de edad, sin antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes. En la infancia presentó una malformación arteriovenosa en muslo izquierdo tratada con escleroterapia, sin otro dato de importancia en su historia clínica. Seis meses previos a su ingreso a emergencias, presentó astenia, adinamia, acudió con hematología y se integró el diagnóstico de anemia no especificada, para lo cual recibió hierro vía oral, sin mejoría de la sintomatología, ni de los niveles de hemoglobina. Cuatro semanas previo a su ingreso, acudió a otorrinolaringología por dolor en garganta y adenopatías cervicales, recibió tratamiento sintomático con antiinflamatorios (AINE) y antibióticos sin mejoría de la sintomatología. Acude a urgencias por dolor torácico de tipo opresivo, que se exacerbaba al estar acostada y mejoraba al sentarse, además de fiebre no cuantificada que no mejora con los AINE, disnea, y diaforesis profusa.

Al examen físico, taquicárdica, taquipneica, alza térmica cuantificada en 39º, adenopatías cervicales y retroauriculares asimétricas bilaterales, móviles, blandas y no dolorosas a la palpación, diámetro varío entre 0.5 a 2 cm de diámetro, en el abdomen se palpó esplenomegalia, 2 cm por debajo del borde costal. Se solicitaron estudios complementarios como parte de su abordaje inicial, (tabla 1) con enzimas cardiacas normales, pruebas de funcionamiento hepático normal, destacó anemia normocítica normocrómica, leucopenia, linfopenia, con ferritina elevada, PCR moderadamente elevado, examen general de orina con presencia de sangre, tres cruces, y proteínas, tres cruces, fue abordado por medicina interna. Solicitó serología para virus de Epstein Barr, Citomegalovirus, Hepatitis A, B y C, lo cual fue negativo. Se solicitó Rx de tórax, donde destaca derrame pleural izquierdo, y eco de cuello donde se observó múltiples adenopatías, siendo la más grande una de 18 por 10 mm a nivel II cervical izquierdo, y un eco abdominal donde destacó la presencia de esplenomegalia 750 gramos. Se realizó biopsia excisional de ganglios cervicales, con resultado histopatológico de hiperplasia linfocítica y un aspirado de médula ósea con reporte de hiperplasia linfocitaria (tabla 2). Relación M: E 2:1. Se interconsulta a reumatología, solicitando estudios de anticuerpos y proteínas de 24 horas, donde destacó anticuerpos antinucleares por ELISA positivos 4.6 U/mL (positivo>1.2), factor reumatoide positivo, complemento c3 y c4 consumidos, anti-DNA positivo a títulos altos, anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM positivos a títulos altos, anticuerpos anti-beta 2 glicoproteínas IgG e IgM positivos, Coombs directo e indirecto positivos, en estudio de orina de 24 horas destacó creatina 1056 y proteínas 1689 mg, con una relación proteína, creatinina de 1.6, se complementó con tomografía axial computarizada de tórax con derrame pleural bilateral y derrame pericárdico (figura 1), y se realizó toma de biopsia renal, donde se observó glomerulonefritis membrano proliferativa lúpica, Clase III+V, índice de actividad 8 y cronicidad de 4 (figura 2 y 3). Se integró el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico con actividad renal, hematológica, serositis y serológica. Se administró 3 pulsos de metilprednisolona 1 gramo cada 24 horas por 3 días, continuando con dosis reductivas de prednisona de 1 mg por kilogramo de peso vía oral, se inició terapia de inducción a la remisión con micofenolato de manera progresiva hasta llegar a 3 gramos, se agregó hidroxicloroquina, calcio y vitamina D, logrando remisión de la sintomatología. A los 3 meses se realizó nuevamente anticuerpos antifosfolípidos, los cuales se confirmó la positividad, y en estudios de laboratorio hubo una disminución de la proteinuria de 24 horas a 0,5 gramos en 24 horas, es decir, la paciente está teniendo una respuesta total y una favorable evolución.

Figura 6. (a, b y c) TC en serie sin contraste, series en tiempo arterial y venoso, respectivamente, que demuestran una lesión heterogénea con densidad de partes blandas y áreas líquidas centrales, localizada en topografía del músculo tensor de la fascia lata izquierdo, asociada a reticulación del tejido celular subcutáneo adyacente, la cual presenta marcado realce periférico así como de los septos internos postcontraste, sin lograr establecerse un claro plano de clivaje con el plano muscular subyacente. (d y e) Reconstrucciones coronal y sagital oblicua, en serie venosa postcontraste.

Figura 7. (f y g). Reconstrucciones tridimensionales de TC que muestran a la tumoración en color verde.

El algoritmo diagnóstico incluyó la realización de RM con contraste, con el fin de complementar la caracterización de los hallazgos mencionados en los anteriores métodos de imágenes (Fig. 8, Fig. 9).

Figura 8. (a) RM axial en secuencia T2WI y (b) en secuencia STIR, que demuestran una lesión heterogéneamente hiperintensa con respecto del plano muscular adyacente, la cual se asocia a imágenes líquidas centrales, así como a edema de los tejidos blandos circundantes. (c y d) Secuencias T2WI coronal y sagital, respectivamente.

Figura 9. (a y b) RM axial y sagital secuencias T1WI precontraste y (c y d) axial y sagital en secuencias T1WI postcontraste, que demuestran el intenso realce heterogéneo de la lesión, así como del plano muscular subyacente.

Por las características inciertas de presentación clínica, así como por los hallazgos descritos en los distintos méto- dos de imagen, la masa expansiva, sólida y heterogénea, con áreas líquidas centrales, de márgenes parcialmente delimitados, asociada a moderada vascularización central y periférica, así como a edema de los tejidos blandos adyacentes, fue catalogada como lesión de pro- bable origen neoplásico. Sus diagnósticos diferenciales incluyen principalmente al sarcoma de alto grado, sin descartarse otras etiologías, como absceso.

El reporte del análisis histopatológico detalla haces mus- culares de tipo estriado, entre los cuales se reconoce abundante infiltrado inflamatorio linfohistiocitario, con formación de abscesos e infiltrado inflamatorio de poli- morfonucleares en abundante cantidad. Al interior de los abscesos, se reconoce fibrina, detritus celulares y PMNs. En el material examinado, no se observa malignidad.

E-mail: ferodma9@hotmail.com

ORCID iD: 0000-002-2641-168X

CONCLUSIONES

En el caso presentado, los hallazgos imagenológicos su- gieren un comportamiento maligno de la lesión, demos- trándose la negatividad de la misma en el reporte histo- patológico, por lo que se concluye, que ciertas lesiones presentan características atípicas por imágenes.

Los sarcomas de tejidos blandos de bajo y alto grado es- tán diferenciados significativamente por su tamaño (los de alto grado son de al menos 5 cm, así como por la heterogeneidad de su señal en secuencias T2WI y sensi- bles al líquido, con márgenes pobremente delimitados o definidos, hiperintensidad de señal peritumoral y realce con la administración de contraste endovenoso).

La resonancia magnética es una herramienta fundamen- tal para determinar la extensión de la lesión, así como sus características, y pueden ser utilizadas para predecir el grado de malignidad.

Los tumores de alto grado usualmente se asocian a ne- crosis aumentada. La profundidad de los tumores, tam- bién es una característica importante para predecir el pronóstico y desarrollo de metástasis.

Las masas de tejidos blandos son patologías frecuente- mente observadas en la práctica clínica. La caracteri- zación por imágenes es elemental, dadas las múltiples formas de presentación de dichas lesiones, las cuales pueden ser erróneamente interpretadas como malignas y viceversa. En dichos casos, es indispensable una corre- lación histopatológica. Sin embargo, los datos clínicos serán siempre fundamentales para orientar el diagnósti- co por imágenes.

Es importante considerar que, en ocasiones, las lesiones pueden presentarse de características imagenológicas atípicas, y su categorización puede encontrarse limita- da, por lo que deberá sugerirse o realizarse la toma de una biopsia, para excluir principalmente malignidad.

Como citar el presente artículo:

Rodríguez-Jaramillo F, Rodríguez-Maya F, Lesión pseudotumo- ral de tejidos blandos. Diagnóstico por imagen.

Indexia. Abril 2021.