Meningioma de agujero magno en paciente femenino de 54 años con hemiparesia derecha y disfagia

Resumen

Los meningiomas se originan a partir de células aracnoideas, en bóveda y base del cráneo, además de la médula espinal. Normalmente son benignos, de crecimiento lento y silencioso, aunque en algunos casos cursa un proceso maligno. El diagnóstico requiere estudio de imagen como resonancia magnética (RM) y tomografía computarizada (TC), en base al pilar de tratamiento la resección quirúrgica es la elección. Presentamos a continuación el caso de una paciente de 54 años con antecedentes de obesidad, cáncer de tiroides resuelto quirúrgicamente e hipotiroidismo. Cursó con parestesias de hemicuerpo derecho y disfagia para semisólidos. La angiotomografía contrastada de encéfalo evidenció lesión axial a nivel del bulbo raquídeo, que produce efecto compresivo de médula hacia la izquierda, sugestivo de meningioma. Tras resección y toma de biopsia del tumor se confirma meningioma psamomatoso negativo para malignidad.

Abstract

Meningiomas originate from arachnoid cells, in the vault and base of the skull as well as the spinal cord. Normally they are benign, which grow slowly and silently, although in some cases there is a malignant process. Diagnosis requires imaging studies such as Magnetic Resonance (MR) and Computed Tomography (CT), based on the pillar of treatment, surgical resection is the choice. We present below the case of a 54-year-old patient with a history of obesity, surgically resolved thyroid cancer, and hypothyroidism. She presented with paresthesias of the right hemibody and dysphagia for semi-dead patients. The contrasted CT angiography of the brain showed an axial lesion at the level of the medulla oblongata that produced a compressive effect on the spinal cord to the left, suggestive of meningioma. After resection and taking a biopsy of the tumor, a negative psamomatous meningioma for malignancy was confirmed.

Introducción

El meningioma es el tumor más común del sistema nervioso central (SNC), representa aproximadamente un 30% de los tumores intracraneales (1). El momento del diagnóstico es a los 65 años y, a mayor edad, aumenta el riesgo de presentar dicha enfermedad. Este tipo de tumor es más común en las mujeres con respecto a los hombres en una relación 1,8:1 (2). La incidencia de los meningiomas es mayor en la raza blanca que en la afroamericana (3). Dentro de los principales factores de riesgo se considera la neurofibromatosis I y la exposición desde tempranas edades de la vida a radiaciones ionizantes (2).

Esto puede explicarse en cierta medida por el curso benigno y frecuentemente silencioso de una gran proporción de meningiomas. Alrededor del 80% de ellos tienen un grado I, es decir, son de bajo riesgo de recidiva o crecimiento agresivo, mientras que el restante porcentaje son de grado II Y III; según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se los consideran meningiomas con mayor riesgo de recidiva o crecimiento agresivo (1-2). Dentro de estos grados de clasificación, se encuentra el tipo de meningioma que corresponde a cada grado, como se puede apreciar en la tabla 1.

Tabla 1. Clasificación de meningiomas de la OMS

A pesar de las diferentes ubicaciones intracraneales en la que se disponen los meningiomas, los meningiomas del agujero magno son raros y se desarrollan aproximadamente entre 1,8- 3,2% del total de los casos (4). Los meningiomas que se ubican en la base del cráneo se convierten en un reto de suma complejidad para los neurocirujanos, esto debido a la profundidad, vascularización, tejido que invaden, estructura y consistencia, además de su relación con la anatomía ósea y el paquete vasculonervioso (5).

Las complicaciones son comunes en este tipo de procedimiento neuroquirúrgico. En primer lugar, tenemos la hemorragia en el periodo posoperatorio, luego están la dehiscencia de la herida, la infección profunda del sitio quirúrgico y, por último, el fracaso del injerto (6), ya que el tratamiento de elección para cualquier tipo de meningioma sintomático es la cirugía (2).

Seguidamente abordaremos el caso de una paciente con meningioma del foramen magno, que llegó a nuestra consulta con estudio de RM y con síntomas de compresión medular, a la cual se le realizó exéresis del mismo con neuronavegador y control de neuromonitoreo. Se obtuvo resultados favorables en la intervención y con mejoría de la sintomatología.

Caso clínico

Paciente femenina de 54 años de edad, recepcionista. Con cuadro de obesidad de acuerdo a I.M.C., con hipotiroidismo tratado con levotiroxina 75 mcg vía oral, una vez al día, desde hace 5 años. Antecedentes quirúrgicos tiroidectomía hace 4 años, esterilización quirúrgica hace 21 años. Antecedentes patológicos familiares; abuela paterna con diabetes tipo II.

Paciente presenta cuadro de disfagia para semisólidos, tolera solo líquidos y parestesias de hemicuerpo derecho desde hace 1 año. Desde hace 3 meses, presenta broncoaspiración y es hospitalizada por cuadro de neumonitis química, posterior a la resolución de dicho cuadro. A nivel neurológico, muestra parestesias, disminución de fuerza de hemicuerpo derecho, dificultad a la deambulación por lo que paciente se moviliza en silla de ruedas, así como también vértigo, razón por la cual se le realizan exámenes complementarios observándose masa tumoral en foramen magno.

Al examen físico-neurológico, se puede apreciar: Estado de conciencia; alerta, consciente, Glasgow 15/15 Evaluación de pares craneales:

• VIII nistagmus presente.
• IX – X reflejo nauseoso disminuido.
• XI Disminución de fuerza a la elevación de hombros, disminución de movimientos giratorio de cuello.
• XII disminución de fuerza de lengua.

Sistema motor: No se puede evaluar la marcha. Fuerza: 3/5 en extremidades inferiores y 4/5 en extremidades superiores (según escala Daniels). Hemicuerpo derecho (Miganzzini) anormal. Hipotonía de miembros inferiores. Reflejos ++/4 (mentoniano, bicipital, aquileo). Trofismo normal. Coordinación dedo-nariz sin alteración. No existen movimientos anormales.

Sensibilidad: Sensaciones primarias y corticales sin alteración.

Con el diagnóstico obtenido, se realizó craniectomía occipital, técnica “far lateral”, exéresis con aspirador ultrasónico de tumor meníngeo a nivel de foramen magno, procedimiento controlado por neuronavegación, neuromonitoreo y biopsia transoperatoria, colocando malla de titanio en la zona de la craniectomía, paciente permanece en área de terapia intensiva por 10 días (intubada 3 días), posterior a lo cual se estabiliza en habitación por 2 días más y es dada de alta.

El tratamiento que se llevó a cabo fue la resolución quirúrgica, en la cual, si se considera los aspectos claves para llevar a cabo este tipo de procedimiento de alta complejidad, fue la colocación del paciente de ¾ de cubito pro izquierda y planificación correcta de la incisión en forma de herradura occipital. Se realizó craneotomía hasta observar la duramadre, retirando tejido óseo hasta llegar al agujero magno y primera cervical, donde estaba el tumor. Se confirmó su componente benigno mediante estudio histopatológico transoperatorio, todo ello ayudado por neuromonitoreo y neuronavegación. A continuación se presentan imágenes.

“23/01/2023: TC de encéfalo: Con tomógrafo helicoidal multidetector de 64 canales, se obtuvieron cortes densitomográficos del encéfalo, en series previas y posteriores a la inyección de contraste yodado endovenoso de baja osmolaridad, con posteriores reconstrucciones multiplanares (MPR) y tridimensionales (3D).

Reporta: Lesión extraaxial a nivel del bulbo raquídeo, que produce efecto compresivo de la médula hacia la izquierda, hallazgos sugestivos de meningioma, sin descartar Schwannoma”

Imagen 1.- Tomografia computada de encéfalo

Lesión extra-axial a nivel del bulbo raquídeo

Imagen 2.- Resonancia magnética de encefalo

Meningioma

Discusión y conclusiones

Discusión

Los meningiomas psamomatosos de agujero occipital son de rara aparición. En este caso, el tratamiento elegido por la presencia de síntomas y su localización fue la intervención quirúrgica; para poder llegar a este diagnóstico, se hizo estudio de imagen tomográfica contrastada y, dentro del momento quirúrgico, la biopsia y estudio transoperatorio de dicha masa. Luego del procedimiento quirúrgico y la interacción del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y cuidados intermedios, se logró la resolución del caso, con una mejoraría significativa y bajo riesgo de recidiva.

La edad y clínica del presente caso orienta a mantener la sospecha diagnóstica independientemente de los cuadros referenciales; el diagnóstico y tratamiento bien llevado y tempranamente garantiza una buena evolución y pronóstico.

La importancia de los estudios de imagen como TC, RM y angiotomografía son pilares fundamentales para el diagnóstico y controles posquirúrgicos de los meningiomas, con el fin de poner monitorizar constantemente la evolución de los pacientes, sin olvidar el estudio histopatológico que confirma la sospecha clínica imagenológica, además de su positividad o negatividad para malignidad.

Financiamiento

Los autores no recibieron financiación para el desarrollo de la presente investigación.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.