Indexia segunda edición

Reporte de caso

Fracturas del radio distal en tiempos de pandemia

Ruptura capsular espontánea de ambos ojos en un paciente con síndrome de Alport

Reporte de caso

Manejo Quirúrgico del Trauma Renal Grave

Miopatía Inflamatoria, un tipo de presentación de Covid-19

Reporte de caso

Aplicación de la terapia cognitivo-conductual en un paciente con depresión orgánica e ideación suicida

Tumor Mucionoso Apendicular en Edad Adulta Mayor

Índice

Editorial

Reporte de caso

Fracturas del radio distal en tiempos de pandemia

Distal radius fractures in times of pandemic

Dr. José Rodríguez Maya
Md. José Rodríguez Romero

Ruptura capsular espontánea de ambos ojos en un paciente con síndrome de Alport

Spontaneous capsular rupture of both eyes in a patient with alport syndrome

Dra. Graciela Ruiz
Dra. Carolina Abendaño

Manejo Quirúrgico del Trauma Renal Grave

Surgical management of severe kidney trauma

Dr. Víctor Leonardo Hidalgo Montaño;
Md. María de los Ángeles Hidalgo Torres

Miopatía Inflamatoria, un tipo de presentación de Covid-19

Inflammatory myopathy, a type of covid-19 presentation

Dr. Santiago Andrés Guzmán García
Dr. José Elías Samaniego Burneo

Aplicación de la terapia cognitivo-conductual en un paciente con depresión orgánica e ideación suicida

Application of Cognitive-Behavioral Therapy in a Patient with Organic Depression and Suicidal Ideation

Dra. Zhenia Muñoz-Vinces

Tumor Mucionoso Apendicular en Edad Adulta Mayor

Appendicular mucinous tumor in adulthood

• Dra. Ruth Muñoz
• Dr. Carlos Benavides
• Dr. Ramiro Andrés Guerrero Iñiguez

Revisión Bibliográfica

Niveles de TSH y riesgo de malignidad en pacientes con nódulos tiroideos categoría IV Bethesda

• Dra. Renata Lucía Aguirre Fierro

• Dra. Paola Ximena Dalgo Aguilar

• Dra. Fernando Javier Serrano Tamay

Cáncer de próstata de bajo riesgo , alternativas de manejo: vigilancia activa

• Dr. Fernando Guzmán García

Monitoreo continuo de glucosa es precisión en diabetes

• Med. Claudia Muñoz

REPORTE DE CASO

FRACTURAS DEL RADIO DISTAL EN TIEMPOS DE PANDEMIA

DISTAL RADIUS FRACTURES IN TIMES OF PANDEMIC

Dr. José Rodríguez Maya 1; Md. José Rodríguez Romero 1

. Departamento de Ortopedia y Traumatología, Hospital Clínica San Agustín

PALABRAS CLAVE:
Fracturas radio distal,
clavos percutáneos,
coronavirus COVID-19

KEYWORDS:
Distal radius fractures,
percutaneous nails,
COVID-19 coronavirus

RESUMEN
En los últimos meses (desde marzo del 2.020), debido a la pandemia de coronavirus COVID-19 y consecuente confinamiento, se incrementaron los accidentes caseros y entre estos las caídas con fracturas del radio distal. El no conocer con exactitud el comportamiento de la enfermedad respiratoria, tanto en la evolución como en el contagio, y el temor de las personas a permanecer hospitalizadas hizo que ampliemos las indicaciones del uso de la reducción incruenta y fijación con clavos percutáneos para tratar fracturas del radio distal, como un procedimiento menos invasivo y de menor tiempo de hospitalización.
Los tratamientos para fracturas del radio distal son variados, considerando fundamentalmente edad, calidad ósea, tipo de fractura y estabilidad de esta. Los podríamos resumir en reducción e inmovilización externa, reducción y fijación con clavos incluidos en el yeso, reducción y fijación externa con distintos sistemas, reducción incruenta y fijación con clavos percutáneos más yeso, reducción abierta y fijación interna con una gran variedad de placas e implantes inclusive, en algunos casos, asistida por artroscopia.
Presentamos un estudio retrospectivo de 32 casos de fractura de radio distal, que fueron tratados mediante reducción incruenta y fijación percutánea con clavos de Kirschner durante la época de pandemia de coronavirus COVID 19, realizado en el Hospital Clínica San Agustín de la ciudad
de Loja.

ABSTRACT
In recent months (since March 2020), due to the COVID-19 coronavirus pandemic and consequent confinement, home accidents have increased, including falls with fractures of the distal radius.
Not knowing exactly the behavior of the respiratory disease, both in its evolution and in the contagion and the fear of people to remain hospitalized led us to expand the indications for the use of bloodless reduction and fixation with percutaneous nails to treat distal radius fractures, as a less invasive procedure and shorter hospitalization time.
Treatments for distal radius fractures are varied, mainly considering age, bone quality, type of fracture, and its stability. We could summarize them in reduction and external immobilization, reduction and fixation with nails included in the plaster, reduction and external fixation with different systems, non-invasive reduction and fixation with percutaneous nails plus plaster, open reduction and internal fixation with a wide variety of plates and implants, even in some cases assisted by arthroscopy.
We present a retrospective study of 32 cases of distal radius fracture that were treated by bloodless reduction and percutaneous fixation with Kirschner nails during the COVID-19 coronavirus pandemic, carried out at the Hospital Clínica San Agustín in the city of Loja.

INTRODUCCIÓN
Las fracturas del extremo distal del radio son de las más comunes del esqueleto humano1, representan del 8 al 15% de fracturas del esqueleto y un 74 % de fracturas del antebrazo2. Es cuatro a cinco veces más frecuente en mujeres que en varones, aumenta en la mujer entre los 40 a 65 años, la mayoría afectadas por osteoporosis, mientras que en el varón su incidencia se mantiene constante a lo largo de la vida.14
Durante largos periodos de tiempo se trataron de forma conservadora con reducción incruenta e inmovilización con yeso, pero los resultados no eran los mejores.
El tratamiento con reducción y fijación con clavos fue descrito hace más de un siglo, teniendo múltiples alternativas de la forma como realizarla. Entre los autores que consideramos que han tenido más relevancia están Albin Lambotte, quien en el año 1908 realizó la fijación a través de la estiloides radial; Lorenz Böhler, en 1923, incluyó los clavos en una inmovilización con yeso; en 1944 Anderson y O’Neil introdujeron los fijadores externos tratando de evitar el colapso radial; Antony De Palma, en 1952, reportó la reducción y fijación usando un equipo de tracción para los dedos y fijando el radio con clavos que también fijan el cúbito. En la década de 1970, Adalbert Kapandji introduce el concepto de fijación con los clavos intrafocales en la zona de fractura con gran auge. En esa misma década, Stein y Katz, Uhl, Rayhack y otros describen diferentes formas de fijación hasta llegar actualmente a la fijación asistida por artroscopia.
Existen algunos factores que influyen en su tratamiento, como, por ejemplo:

• El patrón de fractura y la energía del traumatismo (conminución dorsal, fractura intraarticular y fractura asociada del cúbito).
• La severidad del desplazamiento inicial (angulación dorsal > 20° y pérdida de altura radial > 5 mm).
• Factores inherentes al paciente (edad > 60 años y calidad ósea) 6,7, el estado de las partes blandas, la demanda física y asociarlo al estilo de vida de la persona.
• El costo del tratamiento es bastante menor usando clavos percutáneos si lo comparamos con las placas volares bloqueadas, siendo un factor a considerar y analizar con el paciente.

El objetivo de este estudio es analizar los resultados funcionales y radiológicos en los pacientes que presentaron fractura del radio distal durante un periodo de pandemia de COVID-19, tratados con reducción cerrada y fijación con clavos percutáneos donde consideramos que, al ser su tratamiento ambulatorio y tener menos contacto con personas, el riesgo de un probable contagio con el virus es menor.

E-mail: drjrodriguez63@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6609-7517

MATERIALES Y MÉTODOS
Durante el periodo comprendido entre marzo del 2020 y febrero del 2021, fueron intervenidos quirúrgicamente, mediante reducción cerrada y fijación interna percutánea con clavos de Kirschner, 32 pacientes que presentaron fractura de radio distal tipo I y III de la clasificación de Fernández, a excepción del tipo III con fragmentos articulares impactados. Se realizaron radiografías anteroposterior y lateral de la muñeca, exámenes de sangre prequirúrgicos de rutina y pruebas para coronavirus COVID 19. En algunos casos de fracturas con compromiso articular, se hizo tomografía axial computarizada.
En el período inicial, al no contar con pruebas de hisopado y/o antígeno, se realizaron pruebas rápidas de anticuerpos IgG e IgM para coronavirus COVID-19, se mantenían protocolos de seguridad con anamnesis al paciente por probable contacto con personas contagiadas, que hubieran presentado tos, fiebre o malestar general. El personal de emergencia contó con medidas de bioseguridad (mascarilla full fase N95 con filtro, guantes y ropa descartable, así como la aplicación de alcohol etílico al 96% en spray). Posteriormente cuando la Institución ya dispuso de las pruebas de hisopado a 4 pacientes que habían tenido contacto con pacientes COVID 19 positivos, se realizó dicha prueba resultando en todos negativa.
El procedimiento consistió en asepsia y antisepsia desde el codo hasta los dedos de la extremidad afectada con solución isotónica de cloruro de sodio y clorhexidina, secado y aplicación de solución de yodo povidona. En caso de ser con anestesia local, se inyectó 2.0ml. de Lidocaína al 1% y 2.0ml. de Bupivacaína al 1% en el foco de fractura, 4 a 6 ml de la misma dilución en la piel del área dorso radial, iniciando desde la articulación radio carpiana a proximal (donde se presumía se colocaría los clavos). Luego de 10 minutos se realizó reducción manual con desimpactación de los fragmentos, tracción longitudinal, flexión y pronación de muñeca, y, finalmente, desviación cubital.
Más adelante, se controló con intensificador de imágenes que la reducción lograda cumpla los criterios de una “reducción deseable” (fig. 1)

• Índice sagital: 0 – 20º
• Pérdida de altura radial < 2mm
• Varianza ulnar < 2mm
• Escalón articular < 2 mm

Fig.1

Logrado esto, se colocó un clavo de Kirschner de 1.8mm de dorsal a palmar y radial a cubital intrafocal en la región dorso radial de la fractura, que pase la cortical opuesta. Otro clavo de iguales características que atravesó desde la estiloides radial al lado medial bicortical.
En caso de fracturas con varios factores de inestabilidad, se fijó con un tercer y/o cuarto clavo, procurando que sea intrafocal inicial o bicortical desde dorsal medial a
palmar lateral. En los casos que presentaba inestabilidad radio cubital distal, se asoció un clavo desde le epífisis distal del cúbito a la del radio comprobando nuevamente con intensificador de imágenes.
Para evitar la migración de los clavos, se doblaron sus extremos y se cortaron a un centímetro cuidando no lastimar la piel, se colocaron gasas para protegerlos, venda de algodón y, finalmente, una férula de yeso tipo “pinza de azúcar” que permita la flexión de las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar.
Se le pidió al paciente en el postoperatorio inmediato mover los dedos a nivel inter y metacarpo falángico, respectivamente, se comprobó que la temperatura, sensibilidad y llenado capilar de los dedos sea adecuado. El paciente permaneció en recuperación anestésica hasta que autorice el médico anestesiólogo (2 horas promedio).
Se realizó control clínico y radiográfico a la semana, incentivándolos a que muevan los dedos, que hagan la flexión y extensión del codo, que permitiera la pinza de azúcar, y elevar el brazo varias veces al día. En la quinta semana del procedimiento, otro control clínico y radiográfico, retirando los clavos en consulta externa sin anestecia y se mantuvo un segmento dorsal de la férula desde la base de los dedos hasta 5 cm debajo de la punta del olécranon por una a dos semanas más, para que permita realizar flexión y extensión completa del codo e inicie movimientos de pronación y supinación del antebrazo.

RESULTADOS
El promedio de edad de los pacientes fue de 55 años (rango de 18 a 74 años), con predominio del lado derecho en un 75% y una relación 3 a 1 a favor del sexo femenino.
En cuatro casos se realizó tomografía axial computarizada de muñeca para mayor definición del trazo articular de la fractura.
Según la clasificación de Fernández, 81,25%, fueron tipo I y 18.75% tipo III (excluyendo aquellas que tenían un fragmento intraarticular impactado), la reducción y fijación se realizó en promedio a las dos horas del ingreso a emergencia (rango de 1 hora 45 minutos a 3 horas 20 minutos), con excepción de aquellos pacientes que se realizaron el hisopado que fueron inmovilizados con férula de yeso e intervenidos al día siguiente, teniendo ya el resultado, y que fue negativo en todos.
Veinte y dos pacientes se realizaron con anestesia general y diez con anestesia local.
El tiempo promedio transcurrido desde que se inicia la asepsia hasta que se termina de colocar el yeso fue de 18 minutos (rango de 10 a 22 minutos).
No se debió reintervenir ningún paciente por pérdida de la “reducción deseable” en la radiografía de control a la semana de la intervención, sin embargo, en 6 casos, en el control de la semana 5, se apreció una pequeña pérdida de la altura radial y en dos el índice sagital con 5 grados de inclinación dorsal, sin repercusión clínica.
Dos casos presentaron dolor a la cuarta semana, en el sitio de introducción de un clavo con infección superficial, en donde se retiró el clavo comprometido y se indicó Cefalexina 500 mg cada 6 horas por vía oral durante 5 días.
No se presentaron infecciones profundas en el estudio.
A los 3 meses, seis casos mostraron una pequeña disminución de la altura radial y tres, en el índice sagital, en la radiografía de control que no repercutió funcional o estéticamente.

Todas las fracturas consolidaron, se indicó un programa de movilización de flexo extensión y pronosupinación en casa y solo cuatro casos necesitaron apoyo de fisiatría hasta recuperar un rango de movilidad y funcional óptimo (fig.6)

El 84,3% de los casos estaban reintegrados a sus actividades previas en el control de los tres meses sin molestias, los restantes tenían dolor en los últimos grados de flexión máxima dorsal o palmar o al realizar esfuerzo de pronosupinación, teniendo que considerar que el resultado funcional definitivo en este tipo de lesiones se lo obtiene alrededor del 6to mes a partir de la lesión.
No existió ningún caso de distrofia simpática refleja.
Hasta el control de la 5ta semana, ningún paciente se había enfermado con coronavirus COVID-19 pero sí dos pacientes ya habían cursado la enfermedad al control en el tercer mes, lo que por el tiempo transcurrido indica que no la adquirieron en el Hospital.
Presentamos tres casos:

Caso 1.- Masculino de 52 años de edad con fractura de radio distal y estiloides cubital, se realizó reducción incruenta y fijación percutánea con 2 clavos de Kirschner obteniéndose una adecuada reducción y estabilidad. (fig. 2)

Caso 2.- Femenina de 64 años de edad. Un caso en el que, al control radiográfico de las cinco semanas, presentó una pérdida de la altura radial y el índice sagital, finalmente, sin ninguna repercusión clínica. (fig. 3)

Caso 3.- Masculino de 62 años de edad, con fractura de radio distal y estiloides cubital, se realizó reducción incruenta y fijación percutánea con 2 clavos de Kirschner obteniéndose una adecuada reducción y estabilidad. (fig. 4)

En todos los casos posteriores a la reducción incruenta y fijación percutánea con clavos de Kirschner, se realiza una inmovilización con valva de yeso tipo “pinza de azúcar” que permite la flexión y extensión de los dedos, así como flexión de 55° y extensión de 20° en el codo. (fig. 5)

Los resultados funcionales, a los tres meses, valoran el rango de movilidad activa, escala visual analógica del dolor (EVA). Los parámetros radiológicos son la consolidación ósea, la altura radial, la inclinación radial, la inclinación volar, la varianza ulnar y escalón articular. (fig. 5)

DISCUSIÓN

Una mala reducción y consolidación de fracturas del radio distal puede acarrear a artrosis de muñeca, pérdida de fuerza, limitación funcional y dolor, razón por la cual es importante una reducción anatómica y estable para un buen resultado. La reducción anatómica no es compleja, sin embargo, debido a la inestabilidad, conminución de la cortical
ósea, la osteoporosis y edad avanzada de la mayoría de los pacientes, mantener esta reducción sin una fijación estable es algo muy complejo.11
El tratamiento con placas volares bloqueadas (VLP) en las fracturas del radio distal, en las dos últimas décadas, se ha incrementado al lograr una rápida recuperación funcional. Sin embargo, en varios trabajos, los resultados a mediano y largo plazo son similares con la reducción cerrada y fijación con clavos percutáneos, especialmente en las fracturas tipo Colles.
Consideramos que el método de clavos intrafocales para fracturas de radio distal es una excelente técnica para tener en cuenta en el tratamiento de las fracturas de radio distal. Greatting y Bishop, de la clínica Mayo, obtuvieron un 79% de resultados radiológicos buenos y excelentes en menores de 65 años y un 60% en mayores de esa edad. Sus resultados clínicos fueron “excelente” y “bueno” en el 70% de los menores de 65 años y 100% en los mayores. Concluyeron que esta técnica es una excelente indicación para los pacientes ancianos en quienes, a pesar de alguna pérdida de reducción, los resultados clínicos no empeoran de manera significativa.11 Epinette y cols obtuvieron con esta técnica 84% de resultados buenos y excelentes, con un 24% de complicaciones, pero con solo 7% de dificultad clínica.12

Salem13 publicó, en 2002, una serie de 41 fracturas del extremo distal del radio tratadas con tres clavos intrafocales. Él dividió su trabajo con dos tipos de fracturas: las A2 (estables) y las A3 (inestables). Obtuvo resultados radiológicos muy buenos (84%) y buenos (16%) en las fracturas A2 y resultados muy buenos (40%), buenos (30%), regulares (10%) y malos (20%) en las fracturas A3.
La causa principal de los resultados regulares y malos fue un colapso radial mayor de 6 mm, pero manteniendo la angulación normal de la superficie articular.
En el 2008 Chin-En Chen et al publicaron un estudio prospectivo con 54 pacientes con fracturas de radio distal, tratados mediante reducción cerrada y fijación percutánea con clavos de Kirschner + inmovilización con yeso y determinaron que la altura radial promedio fue de 10,96 mm y la inclinación volar fue de 3,97 grados en las radiografías posoperatorias inmediatas. Al retirar el clavo en yeso y las agujas de Kirschner percutáneas, la altura radial promedio fue de 9,92 mm y la inclinación volar fue de 3,93 grados. Lograron la unión ósea en todos los pacientes; la tasa de satisfacción fue del 90,7%, concluyendo que la técnica es eficaz para mantener la reducción.16

CONCLUSIONES

La reducción cerrada y fijación percutánea con clavos de Kirschner, más inmovilización con valva de yeso, es un método sencillo, económico, fácilmente reproducible, que no necesita instrumental o implantes especiales y que se puede realizar de forma ambulatoria con anestesia local o general corta con buenos resultados, para el tratamiento de las fracturas del radio distal tipo I y III según la clasificación de Fernández.
Ninguno de los pacientes atendidos por la fractura descrita fue portador o se contagió durante su permanencia en el Hospital Clínica San Agustín de la ciudad de Loja.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Kapandji A. L´osteosynthese par double embrochage intra-foca: Traitement foncionnel des fractures non articulaires de l´estremeté inférieure du radius. Ann Chir. 1976;30 (11-12): 903-8.
6. Cooney WP 3rd, Lindscheid R, Dobyns J. External pin fixation for unstable Colles’fracture. J Bone Joint Surg Br. 1979;61- B:840-5.
7. Dias JJ, Wray CC, Jones JH. The radiological deformity of Colles’ fractures. Injury .1987;18:304-8
8. Allende C, Marangoni L, Gastaudo M, Pioli I, Gastaudo M, Paganini F. Placas volares de ángulo fijo en pacientes adultos con fracturas inestables del radio distal. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol .2007; 72:110-7.
9. Clayton RAE, Gaston MS, Ralston SH, Court-Brown CM, McQueen MM.Association between decreased bone mineral density and severity of distal radial fractures. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91:613-9.
10. Collony JF. De Palma. Tratamiento de fracturas y luxaciones. 3a ed. Buenos Aires. 1991: Editorial Médica Panamericana.
11. Sanchez-Sotelo J, Munuera L, Madero R. Treatment of the fractures of the distal radius with a remodellable bone cement. J Bone Jt Surg (Br).2000; 82(6):856-863.
12. Epinette JA, Lehut JM, Cavenaile M, et al. Pouteau-Colles fracture: double-closed «basket-like» pinning according to Kapandji. Ann Chir Main. 1982; l(l):71-83.
13. SalemAF. Tratamiento quirúrgico de las fracturas de muñeca: técnica de Kapandji. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol. 2002; 67:172-6.
14. Francisco García Lira. 2011; Volumen 7, Número 1 Ene.-Mar. www.medigraphic.org.mx Aspectos epidemiológicos y mecanismos de lesión de las fracturas de muñeca
15. Rosales RS, Delgado EB, Diez de la Lastra-Bosch I. Evaluation of the Spanish version of the DASH and carpal tunnel syndrome health-related quality-of-life instruments: cross-cultural adaptation process y reliability. J Hand Surg. 2002; 27-A: 334-43.
16. Chin-En Chen, Rei-Jahn Juhn, and Jih-Yang Ko2 Hand (N Y). 2008; Sep;3(3):245-50, Treatment of Distal Radius Fractures with Percutaneous Pinning and Pin-in-plaster

Como citar el presente artículo:
Rodríguez-Maya J, Rodríguez-Romero J. Fracturas del radio distal en tiempos de pandemia.
Reporte de casos. Indexia. Agosto 2021

REPORTE DE CASO

Ruptura capsular espontánea de ambos ojos en un paciente con
síndrome de Alport

Spontaneous capsular rupture of both eyes in a patient with Alport syndrome

Dra. Graciela Ruiz1; Dra. Carolina Abendaño2

1. Oftalmóloga
2. Asistencial en clínica de ojos Cornealasik

Fecha recepción: 11-05-2021
Fecha aceptación: 17-07-2021
Fecha publicación: 20-08-2021

PALABRAS CLAVE:
Ruptura capsular
espontánea
Síndrome de Alport
Catarata juvenil

KEYWORDS:
Spontaneous capsular
rupture.
Alport syndrome.
Juvenile cataract.

RESUMEN
Se reporta un caso de una formación de catarata en un adolescente, originada por una ruptura espontánea de la cápsula anterior del cristalino. La evaluación determinó que el paciente padecía del síndrome de Alport.
El síndrome de Alport (también denominado nefritis hereditaria) es una forma progresiva hereditaria de enfermedad glomerular, que a menudo se asocia con hipoacusia neurosensorial y anomalías oculares. El síndrome de Alport es un trastorno primario de la membrana basal que surge de variantes patogénicas en genes que codifican varios miembros de la familia de proteínas del colágeno IV.

ABSTRACT
A case of cataract formation in an adolescent is reported, caused by a spontaneous rupture of the anterior lens capsule. The evaluation determined that the patient had Alport syndrome. Alport syndrome (also called hereditary nephritis) is a progressive inherited form of glomerular disease, often associated with sensorineural hearing loss and ocular abnormalities. Alport syndrome is a primary basement membrane disorder that arises from pathogenic variants in genes that encode various members of the collagen IV protein family.

E-mail: gruizyepez@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8460-5223
ORCID iD: 0000-0002-3300-0264

CASO CLÍNICO

Hombre de 15 años de edad, quien niega antecedentes de importancia, acude a consulta por presentar visión borrosa de 20 días de evolución en ojo derecho y dolor que se incrementa en forma progresiva hace 8 horas.
Recibió tratamiento tópico en centro médico con Ketorolaco y Dorzolamida, sin remitir sintomatología. En la madrugada del día de la consulta, presenta dolor ocular y leucocoria. Paciente niega trauma ocular.

Examen oftalmológico
OD:
Agudeza visual: percepción de luz
Biomicroscopía: atalamia, ruptura capsular con masas cristalinianas que ocupan cámara anterior
Presión intraocular (PIO): 48 mmHg
Fondo de ojo: no visible
Ecografia: polo posterior sin alteraciones
OI:
Agudeza visual: 20/40
Biomicroscopía: segmento anterior normal
PIO: 12 mmHg
Fondo de ojo: normal
Manejo: Se prescribe manitol IV, acetazolamida y se programa cirugía de catarata por facoemulsificación.
En control postquirúrgico, agudeza visual de OD es de 20/50.
Nueve meses después: Paciente acude a consulta por visión borrosa de ojo izquierdo. Refiere que hace un mes, en forma progresiva, ha bajado la visión de la misma forma que empezó el problema en ojo derecho hace nueve meses.

Examen oftalmológico OI Agudeza visual: 20/60

PIO: 16mmHg
Se evidencia rotura de cápsula anterior del cristalino.
Luego de estos hallazgos, se indaga antecedentes familiares. El paciente refiere que su madre sufrió insuficiencia renal y requirió trasplante; además, que su hermano recibe diálisis.
Se realizó biopsia renal, en la cual reporta laminación de la membrana basal glomerular.
Diagnóstico: Síndrome de Alport

CONCLUSIONES

1. Las alteraciones oculares se presentan en un bajo porcentaje en estos pacientes, pero, cuando están presentes, cualquier afección ocular se relacionan con pobre función renal.
2. La aparición de catarata de rápida formación en un paciente masculino joven debemos sospechar del síndrome de Alport.

Imagen 1.- Leucocoria OD

Imagen 2.- Rotura de cápsula anterior del cristalino

Imagen 3: Rotura de cápsula anterior del cristalino en Pentacam

Imagen 4: Historia familiar del paciente

REFERENCIAS

1.Savige J, Colville D. Opinion:Ocular features aid the diagnosis of Alport syndrome. Nat Rev Nephrol. 2009;5(6):356–60. https://doi.org/10.1038/nrneph.2009.65 PMid:19474829
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3. Kashtan CE, Ding J, Garosi G, et al. Alport syndrome: a unified classification of genetic disorders of collagen IV α345: a position paper of the Alport Syndrome Classification Working Group. Kidney Int 2018;93:1045.
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5. Kashtan, Clifford E. “Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Alport Syndrome (Hereditary Nephritis).” UpToDate, www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment-of-alport-syndrome-hereditary-nephritis? search=alport&source=search_result&selectedTitle=1~43&usage_type=default&display_rank=1.
6. Heidet L, Gubler MC. [Alport syndrome:Hereditary nephropathy associated with mutations in genes coding for type IV collagen chains] Nephrol Ther. 2016;12(7):544–551. https://doi.org/10.1016/j.nephro.2016.09.001 PMid:27816395.
7. Jacobs M, Jeffrey B, Kriss A, Taylor D, Sa G, Barratt TM. Ophthalmologic assessment of young patients with Alport syndrome. Ophthalmology. 1992;99(7):1039–44. https://doi.org/10.1016/S0161-6420(92)31853-6.
8. Hentati N, Sellami D, Makni K, Kharrat M, Hachicha J, Hammadi A, Feki J. Ocular findings in Alport syndrome:32 case studies. J Fr Ophtalmol. 2008;31(6 Pt 1):597–604. https://doi.org/10.1016/S0181-5512(08)75461-5.
9. Colville DJ, Savige J Alport syndrome. A review of the ocular manifestations. Ophthalmic Genet. 1997;18(4):161–73. https://doi.org/10.3109/13816819709041431 PMid:9457747.
10. Mercé E, Korobelnik JF, Delyfer MN, Rougier MB. A new case of giant macular hole in a patient with Alport syndrome. J Fr Ophtalmol. 2012;35(8):573–9. https://doi.org/10.1016/j.jfo.2011.12.007PMid:22695059.
11. Streeten BW, Robinson MR, Wallace R, Jones DB. Lens capsule abnormalities in Alport’s syndrome. Arch Ophthalmol. 1987;105(12):1693–7. https://doi.org/10.1001/archopht.1987.01060120091033PMid:3689194.
12. Kato T, Watanabe Y, Nakayasu K, Kanai A, Yajima Y. The ultrastructure of the lens capsule abnormalities in Alport’s syndrome. J Ophthalmol. 1998;42(5):401–5. https://doi.org/10.1016/S0021- 5155(98)00031-8.
13. Citirik M, Batman C, Men G, Tuncel M, Zilelioglu O. Electron microscopic examination of the anterior lens capsule in a case of Alport’s syndrome. Clin Exp Ophtalm. 2007;90(5):367–70. https://doi.org/10.1111/j.1444-0938.2007.00134.x PMid:17697183

Como citar el presente artículo:
Ruiz G, Avendaño C. Ruptura capsular espontánea de ambos ojos en un paciente con síndrome de Alport. Reporte de caso. Indexia.
Agosto 2021

REPORTE DE CASO

MANEJO QUIRÚRGICO DEL TRAUMA RENAL GRAVE

SURGICAL MANAGEMENT OF SEVERE KIDNEY TRAUMA

Víctor Leonardo Hidalgo Montaño1;
María de los Ángeles Hidalgo Torres2

Urólogo, Departamento de urología, Hospital Clínica San Agustín, Loja Ecuador
Médico general, Loja, Ecuador

Fecha recepción: 4-05-2021
Fecha aceptación: 17-07-2021
Fecha publicación: 20-08-2021

Palabras Clave

Trauma, riñón, hematuria,
hemorragia, nefrectomía.

KEY WORDS:

trauma, kidney,
hemorrhage, hematuria,
nephrectomy

RESUMEN

En la actualidad, el medio en que se desenvuelve la población en general conlleva la realización de diversas actividades, ya sea laborales, deportivas o recreacionales; también ha incrementado la violencia de ciertos grupos en las distintas ciudades. Esto provoca que día a día se susciten accidentes de toda índole, en los cuales el trauma abdominal es una consulta habitual en la sala de emergencia de los hospitales, y el riñón es uno de los órganos que podrían resultar afectados.
Las lesiones renales por trauma, a pesar de que no son frecuentes, requieren para su manejo y tratamiento un vasto conocimiento de la región retroperitoneal, ya que se pueden presentar con distintos patrones que hacen más desafiante su diagnóstico y tratamiento.
Presentamos el caso clínico de un paciente masculino con trauma renal contuso grado IV, que luego de varios días de haberlo sufrido presentó deterioro del estado hemodinámico, siendo necesario tratamiento quirúrgico urgente, nefrectomía.

BACKGROUND

Nowadays the surroundings in which we are developing has led the population to mobilize in order to work, play sports and take part in recreational activities. Taking into consideration the violence and insecurity that is held in an aleatory way in each city and country it allows accidents to occur. Being abdominal trauma a common consult in the hospital’s emergency room and the kidney one of the organs that can be affected.
Kidney injuries caused by trauma despite not being frequent they require a vast knowledge of the retroperitoneal region for their respective management and treatment, since they can be presented in different patterns making their diagnosis and treatment even more challenging.
We present the clinical case of a male patient with grade IV blunt renal trauma, who suffered a deterioration of hemodynamic status after several days of having suffered it, requiring surgical treatment, nephrectomy.

E-mail: nnayocorsa2002@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7798-8553
ORCID.iD/0000-0002-2839-1459

INTRODUCCIÓN

Los traumatismos son la principal causa de muerte en la población menor de 40 años. El trauma abdominal abarca un gran número de todas las cirugías por politraumatismo, la principal causa de muerte en este tipo de paciente son las hemorragias intraabdominales derivadas de lesiones vasculares de los órganos sólidos hígado, bazo y riñón (1,2) debido principalmente al impacto contuso que reciben las estructuras renales. El trauma penetrante es menos frecuente, aunque con mayor frecuencia causa lesiones graves que requieren de cirugía para su resolución. La evaluación inicial del estado hemodinámico de estos pacientes en el momento de ingreso hospitalario es el gran determinante para definir la conducta terapéutica a seguir: los pacientes que ingresen estables pueden ser manejados conservadoramente obteniendo buenos resultados y los pacientes inestables deben ser explorados quirúrgicamente con el fin de descartar lesiones renales graves que sean causa de su inestabilidad. En los últimos años, los centros de trauma han adoptado conductas de manejo conservador en las lesiones traumáticas de órganos sólidos, basadas principalmente en el uso de imágenes (Ecotomografía de Urgencia y Tomografía Computarizada de abdomen.
Estas lesiones deben identificarse con urgencia, ya que su resolución en el menor tiempo posible es de vital importancia para tratar de garantizar la vida a estos pacientes. El trauma renal se presenta en el 8-10% de los traumatismos abdominales (1) debido principalmente al impacto contuso que reciben las estructuras renales.
El trauma penetrante es menos frecuente, aunque con mayor frecuencia causa lesiones graves que requieren de cirugía para su resolución. La evaluación inicial del estado hemodinámico de estos pacientes en el momento de ingreso hospitalario es el gran determinante para definir la conducta terapéutica a seguir: los pacientes que ingresen estables pueden ser manejados conservadoramente obteniendo buenos resultados y los pacientes inestables deben ser explorados quirúrgicamente con el fin de descartar lesiones renales graves que sean causa de su inestabilidad. En los últimos años, los centros de trauma han adoptado conductas de manejo conservador en las lesiones traumáticas de órganos sólidos, basadas principalmente en el uso de imágenes (Ecotomografía de Urgencia y Tomografía Computarizada de abdomen.
Es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino con una relación de 3 a 1. El grupo etario predominantemente afectado está entre los 15 a 40 años. Constituye la lesión más frecuente del aparato urinario, y el riñón junto con el bazo y el hígado son los órganos más lesionados del traumatismo abdominal cerrado (3). El riñón está descrito como el órgano retroperitoneal más afectado 18%, seguido por el páncreas en un 3.7% y la aorta (1%) (4).

Las lesiones renales se dan tanto por trauma cerrado como por trauma penetrante. El trauma renal cerrado, más común, ocurre en el 65% de los casos, como consecuencia de accidentes automovilísticos, accidentes laborales, deportes de contacto, caídas o agresiones físicas. El trauma penetrante ocurre en 35 % de los casos, puede ser causado por armas de fuego o arma blanca, cualquiera de ellas puede provocar una lesión en el parénquima renal, vasos renales principales o al sistema colector ocasionando sangrado y extravasación de orina(2).

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 70 años, casado, residente en Zamora Chinchipe, con antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial desde hace 10 años, en tratamiento con losartan + hidroclorotiazida.
Consulta por hematuria macroscópica, retención aguda de orina, dolor abdominal y lumbar izquierdo.
Cuadro clínico de 11 días de evolución, teniendo como causa aparente la ingesta de licor, es encontrado en estado etílico; luego de su recuperación, presenta dolor abdominal y lumbar severo en el lado izquierdo, consulta en el hospital de la localidad, manejan analgesia, sin embargo, el dolor no cede por completo y el cuadro
se complica cuando presenta hematuria macroscópica, dolor intenso y retención aguda de orina. Acude a hospital básico cercano donde es tratado con analgesia, soluciones parenterales y sonda vesical para evacuar sin mejoría del cuadro, por lo que es transferido a esta casa de salud.
Al examen físico de ingreso, paciente álgico, deshidratado, diaforético TA: 90/60 mm Hg, FC: 96x’ FR: 22x’,Tº C: 36,5, cardiopulmonar normal, abdomen: no distendido, ruidos hidroaéreos presentes, doloroso a la palpación superficial y profunda en todos los cuadrantes, tenso, reacción peritoneal +, se palpa globo vesical sobre cicatriz umbilical, región genital: sonda uretral, funda recolectora con 300 ml de sangre coagulada.
Laboratorios: blancos 15 000, neutrofilia del 82%, PCR 162 mg/dl, hematocrito de 24, hemoglobina 6,1. Paciente acude con exámenes realizados en la institución donde acudió en primera instancia, los cuales reportan hemoglobina 11, hematocrito 30%; esto indica una evidente descompensación en cuestión de horas, motivo por el cual se procede a la transfusión de 2 U sangre en ese momento.
Se le realiza urotomografía simple y contrastada de abdomen donde se determina trauma renal izquierdo grado IV y se observa un hematoma subcapsular extenso, deformación severa de la anatomía renal, compromiso de corteza renal más extravasación de medio de contraste.
En cortes pélvicos de la vejiga, se observa coágulo organizado alrededor del back de la sonda Foley (imagen1.2.3).

En las siguientes 6 horas de observación, paciente se descompensa hemodinámicamente con TA 80/60, FC: 110, FR: 24 pm, con necesidad de transfusión de un tercer paquete globular, el dolor persiste a pesar de analgesia dual con reiterados episodios de oclusión de la sonda vesical por coágulos, motivo por el cual se decide una exploración quirúrgica con posibilidad de una nefrectomía izquierda total.
La exploración se llevó a cabo en dos tiempos: el primer tiempo quirúrgico fue una cistoscopia, con lavado vesical para eliminar importante cantidad de coágulos que obstruían la sonda, observándose como principal hallazgo en meato ureteral del lado izquierdo obstruido por coágulo.
El segundo tiempo fue una exploración quirúrgica de riñón izquierdo. Iniciamos con una incisión subcostal izquierda de 15 cm de longitud, se realizó la maniobra de Mattox ipsilateral para acceder al espacio retroperito neal, desde la zona pélvica hasta el ángulo esplénico del colon, los hallazgos fueron los siguientes: urinoma (liquido color cetrino) 300 ml, hematoma plastronado que ocupa fosa lumbar total, adherido al colon descendente, destrucción total del riñón por el infarto que había sufrido en el momento del trauma. Por lo que fue necesario realizar la nefrectomía.
Durante el postoperatorio, paciente estable, signos vitales TA: 110/70, FC: 82, FR: 20 T: 36.8, SAT 98%, se procede a manejo analgésico con catéter epidural por la manipulación y tipo de incisión que realizamos + paracetamol IV, antibiótico terapia con ceftriaxona 1 gramo c/12 horas. Paciente con evolución favorable.
El diagnóstico de histopatología indicó infarto renal izquierdo, hematoma subcapsular de 6 cm de espesor que se extiende desde la corteza hasta la grasa perirrenal, pielonefritis focal.

Imagen 1. Tomografía simple: deformación de la anatomía renal, con hematoma subcapsular

Imagen 2. Tomografía simple de la pelvis se observa la vejiga con coágulos organizados alrededor del back de la sonda vesical.

Imagen 3. Tomografía contrastada: se observa la fuga del contraste fuera del sistema colector, hacia la parte externa de la corteza renal

DISCUSIÓN
El trauma renal puede ser mortal hasta en un 40 %, la presentación clínica en diversas ocasiones puede consistir solamente en dolor lumbar persistente, la hematuria suele presentarse hasta en un 95 %, sin embargo, su ausencia no descarta trauma renal. El estudio de imagen, como la tomografía contrastada, es el gold estándar para estadificar el grado de trauma renal con una validez diagnóstica de hasta el 95%, y ello más la evaluación hemodinámica del paciente para poder tomar decisiones de tratamiento (5,6).
El diagnóstico del trauma renal se lo realiza con una alta sospecha, historia clínica detallada en donde se pretende comprender de manera precisa el mecanismo de la lesión, sin olvidar que, en el contexto de un paciente traumatizado, la evaluación de su estado hemodinámico: respiración, vía aérea, circulación, estado neurológico y exposición serán una prioridad (3).
La hematuria está presente en el 95% de los casos, y se ha determinado que la macroscópica se relaciona con mayor severidad del trauma, antes que la microscópica; puede estar ausente entre 10 al 25% de los casos y esta ausencia no descarta la existencia de lesión renal (7,8). Típicamente está presente en el trauma cerrado (88%) versus el 56% en el penetrante. Por ello, se recomienda tomar muestra para hematuria (particularmente microscópica; >5 hematíes por CGA) desde el principio, ya que la administración de líquidos intravenosos puede hemodiluir la orina (3,4,7,9).
El diagnóstico temprano es clave pues la lesión puede poner en peligro la vida del paciente. Los estudios de imagen, la ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), es el método con el cual se explora el abdomen en busca de líquido libre en los cuatro cuadrantes, identificando los 3 órganos más frecuentemente lesionados en el trauma cerrado: hígado, bazo y riñones. Este procedimiento es ventajoso por ser rápido y no invasivo, se puede realizar en la sala de emergencia e ingresar al quirófano de urgencia, pero cuenta con limitado acceso al retroperitoneo y no permite clasificación del trauma renal (4).
Si el estado hemodinámico del paciente lo permite, se debe hacer una tomografía axial computarizada simple y contrastada (oral e intravenoso), establecida por la Asociación Americana de Urología como el gold estándar para el diagnóstico de lesiones renales con una sensibilidad de 93% y una especificidad del 100% (4). Permite evaluar con precisión la extensión del tejido dañado, hemorragia perirenal, extravasación urinaria, injurias vasculares o pediculares así como también nos da información del estado de otros órganos que se pueden ver involucrados, ya que las lesiones renales aisladas solo se observan en el 28% de casos asociándose comúnmente a daño a hígado y bazo (2,10).
El signo cardinal para sospechar en traumatismo renal es la hematuria (6). El diagnóstico de una lesión renal debe sospecharse en cualquier paciente después de un mecanismo de trauma cerrado (lesión por desaceleración, golpe directo), signos de descompensación hemodinámica: hipotensión (presión sistólica < 90 mmHg),
taquicardia con signos de irritación peritoneal son hallazgos que se deben tener en cuenta según las guías ATLS para un correcto diagnóstico y tratamiento de estos pacientes (3,6).
Existen diversas clasificaciones para la lesión renal, pero la más ampliamente usada es la propuesta por la American Association for the Surgery of Trauma, que divide en grados del I al V en proporción directa a la complejidad y severidad del trauma, basado estrictamente en criterios de imagen (2).
Las lesiones renales se clasifican de acuerdo con la gravedad en 5 grados:
• Grado 1: hematoma subcapsular y/o contusión renal.
• Grado 2: laceración ≤ 1 cm de profundidad sin extravasación urinaria (2)
• Grado 3: Laceración > 1 cm sin extravasación urinaria (2)
• Grado 4: laceración con extensión al corteza y médula, que incluye el sistema colector con extravasación urinaria; cualquier lesión vascular segmentaria o de los vasos principales con hemorragia contenida (2,7).
• Grado 5: riñón fracturado o estallado con sangrado activo; laceración o avulsión del hilio renal, trombosis o devascularización renal (2).
El trauma renal más frecuente en el 77% es el menor, grado III o menos, por lo que pueden pasar inadvertidos en sala de urgencias ante médicos no entrenados, hecho que implica un alto riesgo para el paciente pues a pesar de catalogarse como menor, y en su mayoría solucionarse con tratamiento conservador, mantienen el riesgo de complicación (6).
Los grados I-III del trauma renal tienen indicación de manejo conservador, pues se ha demostrado que el reposo relativo y la monitorización continua permiten controlarlo de manera segura sin necesidad de cirugía, con tasa de éxito entre el 60-90% (11). En estos pacientes, se ha descrito el uso de embolización selectiva mediante arteriografía para detener el sangrado, sin embargo, en nuestro medio no es un procedimiento de fácil acceso y solo se recomienda realizarlo en centros con vasta experiencia en radiología intervencionista (12).
El dilema se sobreviene cuando nos encontramos en el contexto de un trauma renal grado IV y V, particularmente para el primero, según las guías de práctica para manejo de trauma renal AUA, AEU, ATLS, AAST, tenemos dos opciones: la primera, un tratamiento conservador en el cual se debería realizar una monitorización de signos vitales, compensación hídrica y con hemoderivados según corresponda, reposo absoluto, biometría hemática seriada más TAC de control en 48-72; la otra opción es una exploración quirúrgica renal que abarca control de daños, reparación de laceraciones hasta nefrectomía total (2,12).
La decisión de intervenir quirúrgicamente un trauma renal es crítica, los objetivos de realizarlo son detener el foco hemorrágico, reparar del riñón afectado siempre que sea posible, detener una probable contaminación gastrointestinal y revisar cavidad abdominal con fines diagnósticos y terapéuticos.
Existen indicaciones absolutas para la cirugía. En primer lugar, la descompensación hemodinámica del paciente, tal como ocurrió en el caso presentado; hematoma en expansión, avulsión del pedículo renal o de la unión ureteropiélica, es decir, un trauma renal grado V (12). Este tratamiento varía desde nefrorragia hasta nefrectomía, ya sea parcial o total, con o sin reconstrucción vascular, sin embargo, esta última no se recomienda en el caso de un riñón contralateral funcionante porque se ha demostrado que en un 35% de los casos conlleva a nefrectomías tardías (4,13).
Yang et al. demostraron que la severidad del trauma renal, la necesidad de transfusiones y la inestabilidad hemodinámica son factores predictivos positivos para nefrectomía, ya sea un trauma renal cerrado o penetrante, todos estos factores los presentó el paciente en cuestión (11).

BIBLIOGRAFÍA

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Como citar el presente artículo:

Hidalgo L, Hidalgo M. Manejo quirúrgico del trauma renal grave. Reporte de caso. Indexia. Agosto 2021.

REPORTE DE CASO

Miopatía inflamatoria, un tipo de presentación de
COVID-19

Inflammatory myopathy, a type of COVID-19 presentation

Guzmán-García Santiago Andrés1; Samaniego-Burneo José Elías2

1. Reumatólogo. Departamento de Reumatología, Hospital Clínica San Agustín, Loja-Ecuador
2. Médico General. Universidad Técnica Particular de Loja, Loja-Ecuador

Fecha recepción: 03-05-2021
Fecha aceptación: 17-07-2021
Fecha publicación: 20-08-2021