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Indexia cuarta edición

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Reporte de caso

MIASTENIA GRAVIS
CON AFECTACIÓN
BULBAR

Revisión bibliográfica

 Fibrilación auricular:
de arritmia
infradiagnosticada a
epidemia cardiológica

Revisión bibliográfica

CIRUGÍA BARIÁTRICA METABÓLICA: DIEZ
AÑOS DE RESULTADOS

Reporte de caso

3       Miastenia gravis con afectación bulbar

Myasthenia gravis with bulbar involvement

Dr. Diego Alvear, Dra. Rita Rodríguez Maya,

Dra. Gabriela Romo Rodríguez, Dr. Danilo Sosa Moncayo.

Reporte de casos

8       Estimación del estado funcional alejado de una serie de casos de adultos post-COVID, egresados de

internamiento del HCSA de Loja-Ecuador, mediante la escala PCFS

Estimation of the remote functional status of a series of post-COVID adult cases, discharged from hospitalization at HCSA de Loja- Ecuador, using the PCFS scale

Dra. Rita Rodríguez Maya, Dr. Diego Alvear, Dr. Humberto Tapia Escalante, Ft. Salome Rodríguez, Ft. María Sol Samaniego.

Reporte de casos

16    Alopecias

Dra. Hilda Celi Celi, Md. Jessica Alvear Celi, Md. Santiago Vélez.

Revisión bibliográfica

28    Fibrilación auricular: de arritmia infradiagnosticada a epidemia cardiológica

Atrial fibrillation: from infradiagnosed arrhythmia to cardiological epidemic

Dr. José Apolo, Dra. Ailema Alemán.

Investigaciones

37    Cirugía bariátrica-metabólica: diez años de resultados

Bariatric-Metabolic Surgery: Ten Years of Results

Dr. Diego Rodríguez Maya FACS, FSSAT, SECBAMET;

MD Diego Rodríguez Burneo; MD Daniel Rodríguez Burneo.

41 La neonatología: una subespecialidad apasionante

Dr. Augusto A. Álvarez Toledo, Dra. María A. Álvarez Sempértegui.

REPORTE DE CASO

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MIASTENIA GRAVIS CON AFECTACIÓN BULBAR

 

MYASTHENIA GRAVIS WITH BULBAR INVOLVEMENT

Dr. Diego Alvear 1; Dra. Rita Rodríguez Maya 2;

Dra. Gabriela Romo Rodríguez 3; Dr. Danilo Sosa Moncayo 4

  1. Unidad de Medicina Hospital Clínica San Agustín, Loja, Ecuador
  2. Laboratorio Clínico. Hospital Clínica San Agustín, Loja, Ecuador
  3. Unidad de Hospital Clínica San Agustín, Loja, Ecuador
  4. Laboratorio Clínico. Hospital Clínica San Agustín, Loja, Ecuador

PALABRAS CLAVE:

Miastenia gravis bulbar

KEYWORDS:

Myasthenia gravis bulbar

RESUMEN

La miastenia gravis es una enfermedad neurológica caracterizada por fatigabilidad se- cundaria a la presencia de anticuerpos que afectan a las proteínas en la membrana postsináptica de la unión neuromuscular. La paciente que presentamos es del sexo femenino de 82 años de edad con disnea de mínimos esfuerzos más disfagia, clasificada según escala para estadiaje de Osserman y Genkins como tipo IV b. Se decidió dicho tratamiento con base a algoritmo específico.

 

ABSTRACT

Myasthenia gravis is a neurological disease characterized by fatigue secondary to the presence of antibodies affecting proteins in the postsynaptic membrane of the neuromuscular junction. The patient we present is an 82-year-old female with minimal effort dyspnea plus dysphagia, classified according to the Osserman and Genkins staging scale as type IV b. This treatment was decided based on a specific algorithm.

 

INTRODUCCIÓN

La miastenia gravis es una enfermedad neurológica ca- racterizada por fatigabilidad secundaria a la presencia de anticuerpos que afectan a las proteínas en la membrana postsináptica de la unión neuromuscular. Sus caracterís- ticas principales son daño de los músculos oculomotores, músculos de la deglución y músculos respiratorios, con- juntamente con lesión de los músculos proximales, que ocasiona debilidad en este lado, el abordaje inicial de la enfermedad depende sobre todo del criterio clínico acompañado de estudios inmunológicos y electrofisioló- gicos.

 

  1. E-mail: diegorap16@hotmail.com 

CASO CLÍNICO

 

MOTIVO DE CONSULTA

Mujer de 82 años de edad con disnea de mínimos esfuerzos más disfagia.

 

ANTECEDENTES PERSONALES
  • No alergias medicamentosas
  • Actualmente jubilada.
  • Hábitos tóxicos: fumadora 10 paquetes por año, hasta hace 15 años.
  • No intervenciones quirúrgicas.
  • Tratamiento actual: propanolol 40mg una vez al día para temblor esencial, amlodipino de 10mg para hipertensión arterial, clonazepam 10 gotas al acostar- se para síndrome de
  • Antecedentes familiares: sin interés.
ENFERMEDAD ACTUAL
  • Acude a urgencias por sensación de disnea de mínimos esfuerzos más dolor centro torácico opresivo no irradiado y autolimitado; el cuadro lo presenta desde hace aproximadamente 12
  • Cuadro de 2 meses de evolución de astenia con em-

empeoramiento a lo largo del día y mejoría al levantar- se, más disfagia progresiva para sólidos y líquidos de predominio vespertino.

  • Dificultad progresiva para la realización de las actividades básicas de la vida diaria.
EXPLORACIÓN FÍSICA
  • TA: 140/80, 120 Afebril. Eupneico. BEG. Normo- coloreado, normohidratado.
  • No adenopatías periféricas.
  • AC: rítmico 120 lpm, sin soplos. AP: MVC sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias. EEII: no edemas ni datos de
  • Exploración neurológica: Lenguaje normal, voz nasal

con leve disartria. Pupilas isocóricas y normorreactivas, MOE normales. Campimetría por confrontación normal. Fatigabilidad y claudicación oculomotora, apareciendo diplopia durante la exploración especialmente en la supraversión. Inicialmente, la fuerza de extremidades es normal los primeros 5 minutos, posteriormente, tras el mínimo esfuerzo físico, se detecta debilidad proximal en extremidades. Reflejos presentes y simétricos. La exploración de la sensibilidad y del cerebelo es normal.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
  • Analítica al ingreso:
  • Hemograma: Leucocitos 7000 (N 5000 Linf 1800) Hb 16 Hto 48% VCM 89 VSG
  • Coagulación: TP 100% INR 1.
  • Bioquímica: Glucosa 110 urea 40 Cr 1.2 GOT 38 GPT 40 FA 188 GGT 89 PT 7 CT 196 TG 106 HDL 45 LDL 126 Calcio 10.1 Fósforo 3.2 CK 80 LDH 180 Perfil férrico: hierro 124 IST 45% Ferritina 400 Sodio 144 Potasio

3.86 PCR 20 Ácido fólico 7.2 Vitamina B12 543 HbA1c 5.1%. Inmunoglobulinas normales. Proteinograma normal.

  • Marcadores tumorales (CEA, CA 5, BETA2Microglo-

bulina, CA 19.9, alfa fetoproteína, CA 72.4, CA 15.3, negativos).

  • Hormonas tiroideas
  • ECG: ritmo sinusal a 120 PR 120 mseg. Eje 60º. Sin alteraciones en la repolarización.
  • Hallazgos: taquicardia
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
  • TAC de tórax
  • Endoscopía digestiva alta: normal, se sugiere investigar disfagia de origen central.
  • Tomografía de cráneo:
  • Tomografía abdominal:
  • Ecocardiografía transtorácica:
  • Gasometría arterial: insuficiencia respiratoria tipo
  • Test de Piridostigmina: positivo

Con los datos clínicos y de laboratorio expuestos, se diagnostica a la paciente de crisis grave de miastenia gravis.

  • Diagnóstico:
  • clínica + serología + estudios neurofisiológicos
MIASTENIA GRAVIS
  • Anticuerpos contra elementos de la placa neuromuscular en la membrana postsináptica:
  • Ac antireceptor Ach (85%)
  • Ac anti-MUSK (10% )
  • Ac anti-LRP4 (1-3%)
  • Ac antiproteínas del músculo estriado: titina y rianodina
  • 15% de los pacientes son seronegativos
MIASTENIA GRAVIS CLÍNICA
  • Se caracteriza por una debilidad muscular fluctuante de predominio
  • 50-60% clínica ocular inicialmente:
  • Ptosis uni o bilateral
  • Diplopia+oftalmoplejia
  • Visión borrosa o halo alrededor de los objetos
  • Fotofobia
  • Claudicación mandibular

Utilizamos la clasificación de Osserman y Genkins para estadiaje, clasificándola como tipo IV b.

 

Tabla 1.- Clasificación de Osserman

Fuente.- Tomado y modificado de Principios de Neurología Adams y Víctor

Actualmente, su tratamiento consiste en corticoides orales, azatioprina y piridostigmina 4 veces al día con evolución clínica favorable y dramática en cuanto se refiere a la rápida respuesta. Se decidió dicho tratamiento con base en el siguiente algoritmo (fig.1).

Figura 1.- MIASTENIA GRAVIS: ALGORITMO DE TRATAMIENTO

Figura 5 Resultados luego de completar tratamiento (fuente: Archivo
fotográfico, Celi, H. Hospital Clinica San Agustín, Loja, Ecuador).

DISCUSIÓN

La paciente del caso referido presenta historia de fatigabilidad y diplopía (esta última se presenta en el 70% de los casos) 1 con disnea y disfagia progresiva sin signos objetivos oculomotores en su presentación, lo que inicialmente ocasionó retardo en el diagnóstico y por consiguiente en el tratamiento. En pacientes añosos, la presentación es aún más atípica y por consiguiente es un reto distinguirla, sobre todo con enfermedades neurodegenerativas o vasculares 2. Recalcamos que acudió a distintos centros de enfermedades mentales donde se la catalogó como síndrome de ansiedad generalizada asociado a depresión, dado su constante miedo a alimentar- se por la disfagia expuesta; es habitual esta asociación con depresión 3.

El diagnóstico de miastenia gravis nos obliga a realizar una valoración diferencial amplia con enfermedades neuromusculares tipo neuropatías mitocondriales o síndrome de Eaton Lambert, y menos probables y con un abordaje más sencillo con el hipertiroidismo 4.

Para el estadiaje utilizamos la escala vigente como la de Ossermann, esta nos guía a la clasificación y a determinar el grado de incapacidad muscular y su progresión.

Más allá del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con este padecimiento y con la misma importancia, se debe informar sobre el empeoramiento del cuadro o la perpetuación de crisis, que podrían llevar a un paciente a la sala de cuidados intensivos o a la muerte cuando se asocia medicamentos contraindicados; son más de doscientos principios activos, por lo que invitamos a los lectores a revisar la lista en el enlace aquí enumerado 6.

CONCLUSIONES

 

El presente caso se trata de un paciente con historia de fatigabilidad y diplopia con disnea y disfagia progresiva sin signos ni síntomas oculomotores en su presentación con una evolución favorable luego de la administración de piridostigmina asociado a corticoides orales.

En los pacientes con miastenia grave, se tiene que in- formar al médico, al paciente y a su entorno acerca de la administración de los medicamentos, puesto que actualmente existen más de 200 principios farmacológicos que pueden empeorar la fatigabilidad, incluso llegan a requerir apoyo con ventilación mecánica y, por consiguiente,aumenta la mortalidad.

BIBLIOGRAFÍA

 

  1. Phillyps LH, Torner Epidemiologic evidence for a changing natural history of myasthenia gravis. Neurology 1996; 47: 1233-8
  2. Kleiner-Fisman G, Stephen Kott Myasthenia gravis mimicking stroke in elderly patients. Mayo Clin Proc 1998; 73: 1077-8
  3. Rohr Myasthenia gravis in the frontier of psychiatric diagnosis. Psychiatr Prax 1992; 19: 157-63
  4. Osserman KE, Genkins G. Studies in myasthenia gravis: review of a twenty year experience in over 1.200 Mt Sinai J Med 1971; 38: 497-537.
  5. D’Alessandro R, Casmiro Reliable disability scale for myasthenia gravis sensitive to clinical changes. Acta Neurol Scand 1995; 92: 77-82.
  6. Fármacos y miastenia gravis https://miastenia.ong › resumen-farmacos-1 https://www.com/en/solutions/uptodate
  7. Gilhus NE. N Engl J Med 2016; 375:2570-2581

Como citar el presente artículo:

Alvear D, Rodríguez R, Romo G, Sosa D. Miastenia gravis con afectación bulbar. Reporte de caso. Indexia. Abril 2022.

REPORTE DE CASO

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Estimación del estado funcional alejado de una serie de casos de adultos post-COVID, egresados de internamiento del Hospital Clínica San Agustín de Loja-Ecuador, mediante la escala PCFS

Estimation of the remote functional status of a series of post- COVID adult cases, discharged from hospitalization at Hospital Clínica San Agustín de Loja- Ecuador, using the PCFS scale

Dra. Rita Rodríguez Maya1; Dr. Diego Alvear2; Dr. Humberto Tapia Escalante3; Ft. Salome Rodríguez4; Ft. María Sol Samaniego5

 

  1. Laboratorio clínico, Hospital Clínica San Agustín, Loja, Ecuador
  2. Departamento de Medicina Interna, Hospital Clínica San Agustín, Loja, Ecuador
  3. Departamento de Salud Ocupacional, Ergonomía y factores humanos, Hospital Clínica San Agustín, Loja,
  4. Departamento de Fisiatría, Hospital Clínica San Agustín, Loja, Ecuador

PALABRAS CLAVE:

Estado funcional, post-COVID-19.

KEYWORDS:

Functional status, post COVID 19.

RESUMEN

El 31 de diciembre de 2019, la República Popular China notificó un grupo de casos de neumonía de etiología desconocida, identificados posteriormente, el 9 de enero de 2020, como un nuevo coronavirus por el Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades. El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el actual brote como una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII). Esta patología ha ocasionado en el mundo a la fecha 434 154 739 casos confirmados y 5 944 342 muertes confirmadas; un porcentaje importante de los casos de sobrevivientes según reportes de estudios, citan la persistencia de signos y síntomas que se pueden extender desde semanas a meses. Se estimó el estado funcional post-COVID 19, mediante la escala PCFS (escala de estado funcional post-COVID), esta tiene 6 categorías, que van de 0 (sin síntomas) a 5 (muerte, D) y cubre toda la gama de resultados funcionales al centrarse en las limitaciones en las tareas/actividades habituales, de una serie de 7 pacientes adultos vivos a los 18 meses posteriores al internamiento y alta. El 72% no tiene limitación en la vida diaria están en categoría 0, el 14% de los casos presenta limitaciones insignificantes categoría 1 y otro 14% sufre limitaciones en la vida diaria categoría 3. Hay casos que se recuperan de manera espontánea, otros que requieren apoyo en su manejo, tendrá que capacitarse al personal de la salud para el manejo integral del paciente post-COVID.

ABSTRACT

On December 31, 2019, the People’s Republic of China reported a cluster of pneumonia cases of unknown etiology, subsequently identified on January 9, 2020 as a new coronavirus by the Chinese Center for Disease Control and Prevention. On January 30, 2020, the World Health Organization (WHO) declared the current outbreak a Public Health Emergency of International Importance (PHEIC): This pathology has caused worldwide to date: 434 154 739 confirmed cases and 5 944 342 confirmed deaths; a significant percentage of surviving cases according to study reports cite persistence of signs and symptoms that can extend from weeks to months. Post-COVID 19 functional status was estimated using the PCFS (post-COVID functional status scale), which has 6 categories ranging from 0 (no symptoms) to 5 (death, D) and covers the full range of functional outcomes by focusing on limitations in usual tasks/activities in a series of 7 adult patients alive at 18 months after hospitalization and discharge. 72% have no limitation in daily living are in category 0, 14% of cases have insignificant limitations category 1 and another 14% have limitations in daily living category 3. There are cases that recover spontaneously, others that require support in their management, and health personnel will have to be trained in the comprehensive management of the post-COVID patient.

  1. humbertotapia2010@yahoo.com ORCID iD: 0000-0001-7798-8553
  2. ORCID iD: 0000-0002-5840-6252
  3. ORCID.iD/0000-0002-4588-9697

INTRODUCCIÓN

 

El 31 de diciembre de 2019, la República Popular China notificó un grupo de casos de neumonía de etiología des- conocida, identificados posteriormente, el 9 de enero de 2020, como un nuevo coronavirus por el Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades. El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el actual brote como una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII). El 11 de febrero, la OMS nombró a la enfermedad COVID-19, abreviatura de “enfermedad por coronavirus 2019″, y el Comité Internacional sobre la Taxonomía de los Virus (ICTV por sus siglas en inglés) anunció el nombre «coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS- CoV-2)” para designar el nuevo virus que causa COVID-19. Más adelante, el 11 de marzo de 2020, la COVID-19 fue declarada una pandemia por el director general de la OMS y, el 31 de julio, la misma autoridad declaró que el brote de COVID-19 sigue constituyendo una ESPII, aceptó el asesoramiento del ICTV a la OMS, y lo presentaron los Estados parte como recomendaciones temporales en virtud del Reglamento Sanitario Internacional RSI (2005) 3.

 

De la serie de escenarios que va presentando la enfermedad, hay estudios y literatura científica aún en fase de construcción, algunos de los resultados coincidentes y otros complementarios, pero aún limitada por la distracción misma que presenta la patología en su evolu- ción y exacerbaciones, se estima que, del universo de pacientes que se contagian de la enfermedad, entre un 5 al 15% de los que son hospitalizados por COVID-19 re- quieren cuidados intensivos y soporte ventilatorio 4,5, un número más significativo requiere de oxígeno suplementario o ventilación no invasiva y deben permanecer en hospitalizaciones prolongadas, con movilidad restringida o limitada y aislamiento.

 

Los diferentes mecanismos con los que actúa en el organismo explican las manifestaciones clínicas citadas en la mayoría de los casos y prolongadas en muchos de ellos, así, por ejemplo:

 

Citotoxicidad viral directa. La citotoxicidad directa provoca el daño en los diferentes órganos afectados, alterando su normal funcionamiento.

 

Desregulación del SRAA. El ACE2 es un potente modulador del SRAA, transforma la angiotensina I en su forma inactiva y la angiotensina II en angiotensina 6,7, que es vasodilatadora y tiene propiedades antiproliferativas y antifibróticas. La infección por el SARS-CoV-2 altera todo este sistema 7.

 

Daño endotelial y trombosis. El SARS-CoV-2 daña por citotoxicidad directa el endotelio, provocando igualmente una endotelitis 8,9. Estos fenómenos llevan a un aumento de la producción de fibrina, inhibición de la fibrinosis y activación del complemento, lo que induce la formación de microtrombos y una disfunción microvascular.

 

Desregulación de la respuesta inmunitaria. El SARS- CoV-2 provoca una activación de los neutrófilos y de los macrófagos que actúan como mediadores de la hiperin- flación, con liberación anormal de citocinas, principal- mente interleucina 6 (IL-6), cuya presencia en el suero del paciente se ha relacionado con un peor pronóstico 10.

 

Manifestaciones hematológicas. Entre los hallazgos de laboratorio que podemos encontrar en pacientes de CO- VID-19 se encuentra una marcada linfopenia, presente entre el 67% y el 90% de los pacientes ingresados 11. Tanto la presencia de niveles elevados de dímero D en el momento del ingreso (que aparece en un 46% de los pacientes) como su incremento a lo largo de la estancia hospi- talaria se han asociado a un aumento de la mortalidad 12.

 

Manifestaciones cardiacas. La cardiomiopatía biventricular puede presentarse hasta en un tercio de los pacientes críticos. El fallo ventricular derecho aislado es más raro 13. También puede apreciarse prolongación del intervalo QT corregido (QTc) en algunos pacientes en el momento del ingreso 13.

 

Manifestaciones neurológicas. Alteraciones de conciencia, ictus, convulsiones, meningoencefalitis, síndrome de Guillain Barré, etc. La afectación se teoriza sobre la posibilidad de paso del virus del epitelio al nervio en el olfatorio por la lámina cribosa al sn, el trasporte axonal o diseminación hemática o linfática. Sin embargo, lo fundamental serían los cambios ocasionados por la inflamación e hipercoagulabilidad por afectación vascular y de la barrera hematoencefálica 8,14. La denominada “fatiga mental” es la más citada 14.

 

Psicoemocionales. Ocasionadas por la afectación al sistema nervioso central, las más significativas son el deli- rio, ansiedad, depresión, desesperanza 15.

 

Endocrinológicas. Con alteraciones de la glucosa, sin antecedentes de diabetes 16. Renales. Daño renal, manifiesto con proteinuria, alteración de los electrolitos, hematuria, albuminurias, IR, etc. 17,18.

 

Musculoesqueléticas. Mediadas por alteraciones inflamatorias generales, desacondicionamiento muscular por inmovilidad, uso de medicamentos como corticoides 19. A la par que se mantienen altos niveles de atención de pacientes agudos o críticos, progresivamente se incrementan las consultas de aquellos pacientes en los que se prolonga la sintomatología post-COVID 19. Las manifestaciones clínicas reportadas más frecuentemente son síntomas respiratorios, musculoesqueléticos, gastrointestinales y mucocutáneos 20.

 

La persistencia de los síntomas se denomina COVID prolongado o síndrome post-COVID-19 21. En reportes de estudios ingleses, la persistencia de signos y síntomas se pueden extender de semanas a meses 22, muchos de ellos citan la presencia de fatiga, tos no productiva, fiebre de bajo grado, disnea, diarrea, cefalea, dolor torácico, pérdida de peso, anosmia, ageusia, palpitaciones, artralgias, etcétera 22, 23,24, siendo la fatiga el más común

18.19,20.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

 

Se realizó una revisión de casos cuya aceptación se dio con la firma del consentimiento informado, fueron todos mayores de 18 años de edad egresados vivos de la Clínica Hospital San Agustín de la ciudad de Loja-Ecuador.

Los participantes seleccionados fueron hospitalizados con infección por SARS-CoV-2 confirmada por una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva de muestras nasofaríngeas, que, por protocolo, ameritaban internamiento, y dados de alta en el periodo 1 enero del 2020 al 31 julio 2021.

 

Los pacientes fueron dados de alta cuando cumplieron con los criterios iniciales de la Organización Mundial de la Salud, es decir, después de documentar la ausencia de fiebre y síntomas respiratorios durante 3 días consecutivos y 2 pruebas de PCR del SARSCoV-2 negativas al menos con 24 horas de diferencia.

 

Los requisitos de alta adicionales incluyeron la capacidad de realizar actividades de la vida diaria (AVD) de forma independiente o tener ayuda para apoyar las AVD.

 

El protocolo del estudio se sometió a aprobación por comité de bioética y se realiza acorde a la guía de buenas prácticas clínicas.

 

Desde el 3 de febrero al 3 marzo 2022, se procedió a realizar una llamada telefónica a cada uno de los egresados vivos del establecimiento, identificados como casos de COVID-19 y tratados en internamiento en el Hospital Clínica San Agustín de Loja-Ecuador en el periodo 1 enero 2020 al 30 julio 2021; en la llamada se les informó sobre las características del estudio y se les solicitó su autorización para enviar el consentimiento informado para su revisión y firma, que debía ser aceptado o negado en un lapso no menor a 48 horas. Después de ello se envió la

 

encuesta a ser contestada y su correspondiente reenvío vía digital por WhatsApp al teléfono de contacto, para lo cual se estableció un plazo de 24 horas. La escala PCFS permite darse cuenta de las limitaciones funcionales en pacientes que cursaron con COVID-19. Como tal, dicha escala no está destinada a reemplazar otros instrumentos relevantes para medir la calidad de vida, el cansancio o la disnea, sino que está desarrollada para ser usada como una herramienta adicional para evaluar las últimas consecuencias de COVID-19 en el estado funcional. La escala es ordinal, tiene 6 pasos que van de 0 (sin síntomas) a 5 (muerte, D) y cubre toda la gama de resultados funcionales al centrarse en las limitaciones en las ta- reas/actividades habituales, ya sea en el hogar o en el trabajo/estudio, así como cambios en el estilo de vida.

 

Los datos de los pacientes fueron anonimizados median- te codificación, el acceso a la base de datos fue solamente del investigador principal y de las coinvestigadoras- encuestadoras.

 

ANÁLISIS DE CASOS

 

De la serie de siete casos estudiados, el 28% fue femenino y el 72% masculino; la media de edad de 66 años, siendo la menor de 58 años y el mayor de 79 años; el 57% presentaba comorbilidades tipo hipertensión, hipotiroidismo, esclerosis, insuficiencia renal, hipertrofia prostática; presentaron sintomatología al ingreso el 100%, siendo en un 86% más frecuente la astenia, disnea y desaturación de O2, cuadros febriles el 42%.

En los resultados de laboratorio, el 57% presentó ele- vaciones PCR, 43% el dimero D, 29% la creatinina, 14% leucocitosis, 71% la ferritina; el 100% presentó alteraciones en rx y tac, el 100% recibió apoyo O2 no invasivo; la permanencia en internamiento fueron como mínimo 5 y como máximo 16 días.

Según el test PCFS (capacidad funcional), el 72% no tiene limitación en la vida diaria ni síntomas de dolor, depresión o ansiedad categoría 0, el 14% presenta limitaciones insignificantes categoría 1, es decir, realiza todas las tareas habituales, aunque todavía tiene síntomas persistentes, dolor, depresión o ansiedad; el 14% sufre limitaciones en la vida diaria, ya que no es capaz de realizar

 

todas las tareas/actividades habituales categoría 3 (se restringe la realización de las tareas domésticas básicas, la movilidad comunitaria, la compra de comestibles o artículos de primera necesidad, o la participación en los roles sociales habituales), sin embargo, es capaz de cuidarse por sí mismo sin asistencia.

DISCUSIÓN

 

Según estudio reportado en Reino Unido, el Phosp-Covid Study 25-26, en 1077 pacientes, un 20 % tenían una nueva discapacidad en este caso funcional. En nuestra recopilación de casos, llega al 28,5%, y se identificaron factores asociados al desarrollo de síntomas persistentes: sexo femenino, edad entre 50-59 años, etnia blanca, la presencia de dos o más comorbilidades y una enfermedad aguda más grave, coincidente con lo reportado en la literatura citada.

Lo reportado en la encuesta SEMG (Sociedad Española de Médicos Generales y Familia) 27, como síntomas más prevalentes, fueron cansancio/astenia (95,91%); males-tar general (95,47%), los que se observan en esta serie de casos.

En la revisión sistemática realizada por Lopez-Leon 28, siguiendo la pauta de informe Preferred Reporting Items for Systematic Reviewers and Meta-analysis (PRISMA), identificaron un total de 18.251 publicaciones, de las cuales 15 cumplieron los criterios de inclusión. Se estimó la prevalencia de 55 efectos a largo plazo, se realizaron 21 metanálisis y se incluyeron 47.910 pacientes. El tiempo de seguimiento varió de 15 a 110 días después de la infección viral, en la revisión de casos aquí documentada, el seguimiento y la presencia de sintomatología llega a los 540 días.

La tendencia mundial es de organizar unidades multidisciplinares para la atención de pacientes con post-COVID; ejemplos exitosos se reportan en hospitales como Mount Sinai de Nueva York y Penn-Presbyterian de Pensilvania, siendo motivo de análisis en muchos otros países las especialidades que lo integran y los protocolos para diagnóstico y manejo, práctica ausente aún en nuestros países.

CONCLUSIONES

 

En el presente reporte de una serie de siete casos, se encuentra como patrón común: la edad de los pacientes, lo diferido de la valoración adecuada original, poca variabilidad fuera de los rangos normales en los análisis de laboratorio, una visible identificación de afectación mediante estudio de imagen, comorbilidades previas; sin embargo, la severidad y duración de síntomas 18 meses después no se correlaciona con los extremos de las alteraciones encontrados en los estudios de apoyo o comorbilidades, ni estos con la capacidad funcional determinada en el PCFS.

Cada vez son más numerosos los requirentes de los ser- vicios de salud públicos y privados en busca de opciones para mejorar su calidad de vida, es indispensable que las próximas investigaciones permitan perfilar en tiempo y diversidad todas las manifestaciones clínicas, serología e imagen, permitiéndonos una mejor comprensión de la enfermedad y buscar manejos óptimos. Hay casos que se recuperan de manera espontánea, hay otros que requieren y requerirán apoyo, para lo cual tendrá que capacitarse al personal de la salud para el manejo integral del paciente post-COVID.

 

  1. World health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [Internet]. 2020. Disponible en https://www.who.int/docs/default source/ coronaviruse/who-china-joint-mission-oncovid-19-final-report
  2. Meeting the challenge of long COVID. Nat Med [Internet]. Diciembre de 2020 [citado 18 de diciembre de 2020]; 26(12):1803- 1803. Disponible en https://www.nature.com/articles/ s41591-020-01177-6
  3. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Actualización epi- demiológica: Enfermedad del Coronavirus (COVID-19). 9 de noviembre de 2020, Washington, D.C.: OPS/OMS; 2020. Disponible en https://bit.ly/33OO5gc
  4. Wu Z, McGoogan JM. Características y lecciones importantes del brote de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en China. JAMA. 2020; 323 (13): 1239- 1242. pmid: 32091533.
  5. Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M. Utilización de cuidados críticos para el brote de COVID-19 en Lombardía, Italia, experiencia temprana y pronóstico durante una respuesta de emergen- cia. JAMA. 2020; 323 (16): 1545–1546. pmid: 32167538.
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  1.  

Como citar el presente artículo:

Rodríguez R, Alvear D, Tapia H, Rodríguez S, Samaniego

  1. Estimación del estado funcional alejado de una serie de casos de adultos post-COVID, egresados de internamiento del Hospital Clínica San Agustín de Loja-Ecuador, mediante la escala PCFS. Reporte de casos. Indexia. Abril 2022.

REPORTE DE CASO

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Alopecias

Dra. Hilda Celi Celi 1; Md. Jessica Alvear Celi 2; Md. Santiago Vélez 3
  1. Dermatóloga. Hospital Clínica San Agustín, Loja-Ecuador
  2. Médico Universidad Técnica Particular de Loja, Loja-Ecuador
  3. Médico Universidad Técnica Particular de Loja, Loja-Ecuador

PALABRAS CLAVE:

Alopecia, cabello, alopecia areata, alopecia universal

KEYWORDS:

Alopecia, hair, alopecia areata, alopecia universalis

RESUMEN

 

Las alopecias son definidas como la falta de crecimiento del cabello que previamente existía, ocasionando una disminución de la densidad pilosa o pérdida total o parcial de cabello. La alopecia areata es una enfermedad de base autoinmune de etiología desconocida, aunque algunas evidencias sugieren que factores ambientales, inmunológicos y genéticos podrían estar originando la enfermedad. Se caracteriza por pérdida repentina de pelo no cicatricial del cuero cabelludo y/o del cuerpo con una evolución impredecible y variable en los pacientes. Por lo general, se presenta en placas que dejan áreas alopécicas lisas principalmente en piel cabelluda en forma localizada, pero puede también progresar y abarcar la totalidad del cuero cabelludo o incluso puede aparecer en otras áreas pilosas como cejas, pestañas, barba y otras áreas pilosas, si la afectación es en todo el pelo del cuerpo se denomina alopecia universal.

ABSTRACT

 

Alopecia is defined as the lack of growth of hair that previously existed, causing a decrease in hair density. Alopecia areata is an autoimmune-based disease of unknown etiology, although some evidence suggests that environmental, immunological, and genetic factors could be causing the disease. It is characterized by sudden non-scarring hair loss from the scalp and/or body with an unpredictable and variable course in patients. It usually occurs in plaques that leave smooth alopecic areas mainly on the scalp in a localized form, but it can also progress and cover the entire scalp or can even appear in other hairy areas such as eyebrows, eyelashes, beard, and other hairy areas, if the affectation is in all the hair of the body, it is called alopecia universalis.

  1. E-mail: hceli10@hotmail.com ORCID iD: 0000-0002-5115-6465
  2. ORCID iD: 0000-0002-7532-2499
  3. ORCID iD: 0000-0002-5267-2736

INTRODUCCIÓN

 

Las alopecias son alteraciones del pelo y piel cabelluda, que se caracterizan por la pérdida congénita o adquirida del pelo 1. El ciclo del pelo consta de 3 fases: anágena, catágena y telógena. La fase anágena es de crecimiento y dura 3 años, aquí el bulbo piloso se encuentra fuertemente adherido a la papila, lo normal es que el 90 a 95% de los pelos se encuentren en esta fase 2; en la fase catágena o de regresión, el pelo comienza a despegarse de la papila dérmica, dura 2 semanas, y del 1-2% del ca- bello se encuentra en esta fase; la última fase, telógena o de descanso, el pelo está completamente desprendido de la papila dérmica, dura aproximadamente 3 meses y del 9 al 14% de los folículos se encuentran en esta etapa

  1. 3. La alopecia se clasifica en alopecia no cicatricial, que es reversible, y alopecia cicatricial, que es irreversible 3,4; en la no cicatricial, se mantiene la integridad del folículo piloso mientras que en las cicatriciales existe daño y destrucción del folículo 2.

La alopecia areata, un tipo de alopecia no cicatricial, resulta de la detención prematura del ciclo de crecimiento folicular, hay una disfunción en el ciclo del pelo que da lugar a folículos distróficos en anágeno y aumento del telógeno 4. La inflamación mantiene los folículos en estado anágeno distrófico forzándolos a pasar rápidamente a la fase telógena 5. La alopecia areata afecta a todas las edades y ambos sexos por igual, se estima que hay pre- valencia de 0.1 a 0.2% de alopecia areata a nivel mundial. La edad de comienzo no está definida, sin embargo, existe un pico de incidencia entre los 20 a 25 años de edad 6. De acuerdo a Lacueva 7, aproximadamente el 60% de los pacientes presentan su primer episodio antes de los 20 años y alrededor del 70% de los casos debutan entre los 10 y 25 años de edad.

Clínicamente, la alopecia areata se manifiesta por una placa alopécica, redondeada u oval, de 1 a 3 cm o más de diámetro; se presentan una o varias placas aisladas o confluentes, la piel es lisa, brillante y da la impresión de estar acolchonada 4. En la periferia de las placas, se encuentran los llamados pelos peládicos, que miden de 0.5 a 1.5 cm, que se desprenden con facilidad, son atróficos y   se denominan pelos “en punto de exclamación” con la extremidad distal más gruesa que la proximal 4,5. La evolución es crónica, asintómatica, variable e impredecible, puede existir recuperación dependiendo del área afectada entre 8 meses a 2 años. En algunos pacientes se observa prurito o sensación de quemadura antes de la caída del pelo. Puede haber recidiva, y en 10 a 30% de los enfermos no hay recuperación 4.

Caso clínico I: ALOPECIA AREATA

 

Paciente de 69 años, sexo masculino, agricultor, procedente del cantón Calvas, acude a la consulta por presentar pérdida de cabello de 6 meses de evolución, que comenzó luego de haber perdido a su esposa, se evidencia pérdida de cabello en un 70% de predominio izquierdo, causando inconformidad en el paciente; además, refiere trastorno del sueño de larga data. Al examen físico se observa placa alopécica de gran tamaño con fondo brillante y presencia de escasos cabellos diseminados, que abarca región temporo-parieto-occipital izquierda (fig.1). En el lado derecho se evidencia presencia de pla- ca alopécica con fondo brillante de aproximadamente 6 cm de diámetro. que se extiende desde región parietal hasta región temporal, y en región occipital derecha presencia de placa alopécica circunscrita con fondo brillante de aproximadamente 3 cm de diámetro (fig.2).

Se realizan exámenes de laboratorio y se obtienen los siguientes resultados: hemoglobina 12 g/dl, hematocrito 46%, plaquetas 190.000 /uL, leucocitos 7.300 /uL, creatinina 0.6 mg/dL, urea 15 mg/dL, TGO 16 mg/dL, TGP 22 mg/dL, TSH 0.60 mUI/L, T4 64 nmol/L, T3 1.6 nmol/L.


Figura 1.- Placa alopécica región temporo-parieto-occipital. Izq (fuente: Archivo fotográfico, Celi,   H.    Hospital    Clinica San Agustín, Loja, Ecuador, Enero-2021).

Figura 2.- Placa alopécica región parieto-temporal derecha y placa alopécica circunscrita (fuente: Archivo fotográfico, Celi,   H.    Hospital    Clinica San Agustín, Loja, Ecuador, Enero-2021).

Con los exámenes dentro de límites normales, se decide instaurar tratamiento aplicando terapia intralesional con acetato de triamcinolona una vez por mes durante 4 meses, corticoterapia oral, aminoácidos esenciales de zinc, colágeno, minoxidil oral y tópico, así como dutasteride oral y tópico, también recibió un inductor del sueño: zopiclona. Paciente cumplió con tratamiento establecido, se lo mantiene en control y se logró resultados óptimos desde los primeros 45 días de tratamiento (fig. 3 y 4), y el resultado final con repoblación capilar a los 6 meses (fig. 5 y 6).

 

Caso clínico II: ALOPECIA UNIVERSAL

Paciente de 13 años de edad, sexo femenino, estudian- te, procedente del cantón Pindal acude a consulta por presentar pérdida del cabello difusa de 3 años de evo- lución, teniendo como causa aparente aplicación de IVERYL (Ivermectina 0.5 gr + Fipronil 1.0 gr), considerado como un antiparasitario tópico para perros. Madre refiere que le aplica en cuero cabelludo a su hija por la presencia de piojos dejándole actuar por una noche y lavarle el siguiente día. A los quince días la paciente comienza a tener caída de pelo de forma constante y luego por mechones, perdiendo en el transcurso de 2 meses todo el pelo, recibe múltiples tratamientos sin ceder el cuadro. Al examen físico se observa en forma muy dispersa unos pocos pelos a nivel de cuero cabelludo (fig. 7) y cejas; pestañas ausentes (fig. 8), región axilar y región púbica ausencia total de pelo. Se realizan estudios de laboratorio con los siguientes resultados: hemoglobina 12.5 g/dl, hematocrito 44%, plaquetas 250.000 /uL, leucocitos 6.600 /uL, creatinina 0.7 mg/dL, urea 25 mg/dL, TGO 18 mg/dL, TGP 20 mg/dL, TSH 0.50 mUI/L, T4 66 nmol/L, T3 1.5 nmol/L; se encuentran los resultados en límites normales, se decide la conducta respectiva. Para el tratamiento se procedió a la aplicación de acetato de triamcinolona intralesional una vez por mes durante 3 meses, corticoterapia oral, suplementos de aminoácidos a base de l-cistina, biotina, zinc, colágeno hidrolizado, vitaminas B5 y B6. Se prescribe latanoprost al 0,005% para aplicación tópica en cejas y base de pestañas, y aplicación de lociones anticaída en cuero cabelludo a base de minoxidil, niacinamida, ácido retinoico y flutamida. Paciente que respondió de forma excelente al tratamiento a los 3 meses de haberse iniciado, mostrando repoblación en cuero cabelludo y pestañas (fig. 9 y 10).

 

Actualmente paciente continua en tratamiento.

 

DISCUSIÓN

 

La alopecia areata es una forma especial de alopecia telogénica que se caracteriza por presentar áreas alopécicas asintomáticas, no inflamatorias y potencialmente reversibles, su etiología es desconocida, pero existen datos para pensar que se trata de un proceso autoinmune 7. Es de inicio típicamente rápido, y menos del 10% de los pacientes presentan recuperación total, de ahí la importancia de iniciar el tratamiento a tiempo, para obtener mejores resultados.

 

Los pacientes refieren agravamiento con el estrés. Cuando se produce la repoblación, el pelo puede ser fino e hipopigmentado en un principio y más adelante recupera sus características de base 7, como en el caso de nuestro paciente que presentó hipopigmentación de su cabello; cabe recalcar que al finalizar el tratamiento, en ocasiones, la textura del cabello puede persistir ligeramente diferente a la que tenía antes de la enfermedad.

La alopecia areata tiene un gran impacto negativo en la calidad de vida comparable con otras enfermedades der matológicas crónicas, como psoriasis o dermatitis atópica 8. Uno de los factores más importantes que influyen en el desarrollo de alopecia areata es el estrés, Juarez9 reporta que aproximadamente el 23% de pacientes experimentan algún evento emocional o crisis de ansiedad previos al inicio de la alopecia areata. La alopecia are- ata universal se presenta en el 7,24 % de los casos. La incidencia de esta forma clínica en menores de 16 años es muy alta (71,70 %) 10; en el caso de nuestra paciente de 13 años, desarrolló alopecia universal, luego de comenzar con pérdida progresiva de cabello, la cual estuvo directamente influenciada por el estrés, así como el caso de nuestro paciente, que, luego de sufrir un evento emocional, comenzó a perder su cabello.

El manejo para esta condición generalmente está enfocada en modular la respuesta autoinmune 11. La terapia más común usada en alopecia areata es la inyección intralesional de corticosteroides, entre el 64%-97% de sitios alopécicos muestran crecimiento de pelo 12, esta terapia es más usada a nivel mundial, cabe mencionar que es importante el tratamiento en conjunto con la medicación oral y tópica.

 

CONCLUSIONES

 

  • La alopecia areata es la causa más común de pérdida de pelo no cicatricial. Su mayor frecuencia se presenta antes de los 20 años, pero puede aparecer a cualquier edad y afecta a ambos sexos.
  • El tratamiento de cada paciente fue individualizado, planteando un plan adecuado en el cual valoramos la severidad en la afectación, la repercusión en el paciente y las posibilidades terapéuticas.
  • El factor emocional juega un papel crucial pues la ausencia de pelo es causa de depresión, traumas psicológicos, trastornos ansiosos que obligan al paciente a buscar ayuda guardando a veces esperanzas que pueden ser imposibles de lograr, sobre todo teniendo en cuenta el tiempo perdido, pero el enfoque temprano es  determinante.

     

 

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Como citar el presente artículo:

Celi H, Alvear J, Vélez S. Alopecias. Reporte de casos. Indexia. Abril 2022.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

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FIBRILACIÓN AURICULAR: DE ARRITMIA INFRADIAGNOSTICADA A EPIDEMIA CARDIOLÓGICA

ATRIAL FIBRILLATION: FROM INFRADIAGNOSED ARRHYTHMIA TO CARDIOLOGICAL EPIDEMIC

Dr. José Apolo 1; Dra. Ailema Alemán 2
  1. 2. Unidad de Cardiología y Electrofisiología del HCSA

 

PALABRAS CLAVE:

Fibrilacion auricular, aritmia cardiaca

KEYWORDS:

Atrial fibrillation , cardiac arrythmia

RESUMEN

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente en la población general. Se estima que las personas mayores de 40 años presentan una prevalencia del 5% de esta arritmia. La incidencia y dimensión de la fibrilación auricular se mantiene en constante aumento y la Organización Mundial de la Salud (OMS) la cataloga como una nueva epidemia; las posibles causas de esta situación son la mayor esperanza de vida, las nuevas herramientas diagnósticas y el incremento de los factores de riesgo tanto en sociedades de primer mundo como en países en vías de desarrollo. El presente trabajo presenta una revisión de la epidemiología, fisiopatología, complicaciones y manejo actual de la fibrilación auricular.

 

ABSTRACT

Atrial fibrillation is the most common sustained cardiac arrhythmia in the general population. It is estimated that people over 40 years of age have a 5% prevalence of this arrhythmia. The incidence and prevalence of atrial fibrillation is constantly increasing and the World Health Organization (WHO) classifies it as an epidemic; the possible causes of this are the longer life expectancy, the new diagnostic tools and the increase in risk factors both in first world societies and in developing countries. The present work presents a review of the epidemiology, pathophysiology, complications and current management of atrial fibrillation.

  1. E-mail: joalejandro@gmail.com ORCID iD: 0000-0002-3971-3783
  2. ORCID iD: 0000-0002-1605-0657

INTRODUCCIÓN

 

Debido a que la alta incidencia de la fibrilación auricular (FA) constituye una importante carga para pacientes, personal sanitario y sistemas de salud, las consecuencias de la FA se han establecido claramente en múltiples estudios de cohortes observacionales, e incluyen un aumento de las tasas de accidente cerebrovascular (ACV), demencia, insuficiencia cardiaca y embolia sistémica en ausencia de una correcta anticoagulación oral, con un crecimiento de la morbilidad y la mortalidad 1-4. El coste de esta entidad por los servicios de salud cada vez es más alto, estimándose en 1% del presupuesto de Servicio Nacional del Salud en el Reino Unido y entre 16 a 26 billones de dólares en gastos anuales por atención de manera directa o derivado de sus complicaciones en los Estados Unidos 5-7.

Este artículo presenta un resumen de la evidencia disponible sobre fibrilación auricular; de este modo, se intenta demostrar de manera comprensible a todo el personal de salud la información más relevante a tener en cuenta al momento de enfrentar esta patología y la importancia de su adecuado tratamiento temprano.

DEFINICIÓN

 

La fibrilación auricular se trata de una taquicardia supraventricular caracterizada por actividad eléctrica caótica (desorganizada y rápida) y la pérdida de la actividad mecánica auricular con ausencia de contracción efectiva; de esta manera, la expulsión de sangre se realiza de manera inadecuada, permaneciendo retenida en la cavidad auricular y orejuela 8-9.

Asimismo, esta afección muestra algunas características electrocardiográficas diagnósticas, como son ausencia de onda P antes del QRS, intervalos R-R irregulares y frecuencia auricular >300 lpm.

PRESENTACIÓN MUNDIAL DE LA FA

 

Debido a sus particularidades clínicas y formas de manifestarse, estimar la carga real de FA en la población general representa un reto científico, y, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el mundo afronta una epidemia por FA, ya que se estima que del 1 al 5% de la población mundial menor de 60 años y casi el 20% de los mayores de 80 años la presentan. Por otro lado, las estadísticas revelan una gran masa poblacional no diagnosticada, estimándose en este caso un 1%de la población mayor de 40 años y un 1-5% de mayores de 65 años; de entre estos pacientes, aproximadamente el 70% tiene riesgo elevado de ACV2. Chugh, et al. 4 realizaron una revisión sistemática de más de 180 estudios poblacionales de valoración estadística de la FA, de 1980 al 2010, demostrando mayor incidencia de esta en países desarrollados, en sexo masculino y predominio de presentación en pacientes mayores de 65 años (figura 1).

Figura 1.-     FA presenta un aumento en su incidencia después de los 65 años y de forma predominante en países desarrollados.

COMPLICACIONES

La fibrilación auricular aumenta el riesgo de acciden- te cerebrovascular tromboembólico cinco veces, como resultado de la acumulación de sangre en la aurícula izquierda y embolización sistémica al cerebro. Los pa- cientes con ACV tromboembólico presentan mayor mor- talidad, mayor morbilidad y estancias hospitalarias más prolongadas que los pacientes con otros subtipos de ac- cidente cerebrovascular 7; además, en los pacientes con FA, existe un riesgo aumentado de otras complicaciones: se incrementa al doble el riesgo de demencia, se triplica el riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca y, por lo tanto, de ingresos hospitalarios, y aumenta en un 40% el riesgo de mortalidad total 10, sin contar la calidad de vida y el número elevado de fármacos que deben recibir.

FISIOPATOLOGÍA

 

De modo general, las arritmias necesitan para su desarrollo la confluencia de tres factores esenciales: uno es el mecanismo disparador, otro el perpetuador, ambos bajo la influencia del sistema nervioso autónomo, que constituiría el tercer elemento.

La fibrilación auricular debuta en forma de episodios paroxísticos y evoluciona hacia la persistencia, sin embargo, esta transformación se produce de modo muy diverso y no resulta posible predecir cuándo ocurrirá, algunos pacientes podrán permanecer con episodios paroxísticos durante largos períodos de tiempo, mientras que otros pasarán a la forma persistente con mucha mayor antelación 11. Se estima que, en aquellos pacientes en los que predominen los cuadros paroxísticos, existirá mayor relación con los mecanismos de trigger o disparadores y que, en aquellos con avance rápido a formas persistentes, predominarán los factores perpetuadores. Dentro de los mecanismos fisiopatológicos, se encuentran la degeneración del tejido auricular con incremento de la fibrosis, deterioro del sistema normal de conducción, progresión de las enfermedades cardiacas estructurales, la presencia de cardiopatía isquémica, valvulopatías, las enfermedades inflamatorias e infiltrativas, los desequilibrios hidroelectrolíticos y metabólicos, algunos medicamentos y el sistema nervioso autónomo.

Numerosos estudios han demostrado como principal mecanismo disparador de FA las extrasístoles a nivel de las venas pulmonares (cerca del 94% de los casos) 12 y, con menor frecuencia, la vena cava superior, el ligamento de Marshall y el seno coronario entre otros. Nos centraremos en los mecanismos más estudiados.

Rol de las venas pulmonares. — Para entender el papel de las venas pulmonares como mecanismo disparador, destacaremos que existen dos características anatómicas esenciales en la arquitectura de estas, que guardan relación con su papel en la génesis de la arritmia. Una de ellas es la presencia de brechas de tejido fibroso entre los haces musculares y la segunda las conexiones mio- cárdicas de las mismas al subepicardio y subendocardio auricular 13. Además, la disposición espacial de las fibras con distribución circunferencial y longitudinal favorece la conducción anisotrópica de los potenciales eléctricos favoreciendo el mecanismo arrítmico de microreentrada, substrato esencial para el inicio de la fibrilación auricular 14.

Los pacientes con fibrilación auricular presentan características electrofisiológicas diferentes a los pacientes sanos. Sus periodos refractarios atriales son más cortos, lo que conlleva a menor velocidad de conducción auricular y mayor susceptibilidad al inicio de la fibrilación por extrasistolia auricular o estimulación programada 15. Por otro lado, la evidencia mostrada en relación a la disminución de episodios de FA, tras el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, indica el papel evidente de estas no solo como mecanismo disparador, sino también perpetuador 11.

Mecanismo perpetuadores. — Entre estos se encuentran la descarga continua del foco disparador y/o la re- modelación eléctrica y estructural en la aurícula, que se caracteriza por dilatación auricular, acortamiento de los periodos refractarios, dispersión de la refractariedad, presencia de conducción atrial inhomogénea con aparición de zonas de bloqueo, conducción lenta y la disociación eléctrica entre diferentes músculos atriales. Esta remodelación eléctrica puede estar presente desde el inicio, pero, en general, es el resultado de episodios repetidos, de forma tal que la fibrilación auricular genera más fibrilación auricular. La característica anatómica principal de esta remodelación atrial es la dilatación, acompañada por un incremento progresivo
en la fibrosis intersticial, el
miocardio fibrótico se caracteriza por distorsión
y frecuencia de las uniones intercelulares, alteraciones en el acoplamiento intercelular con aparición de múltiples circuitos en zigzag. Precisamente, estas alteraciones estructuras combinadas con los cambios electrofisiológicos constituyen el sustrato
perfecto para la perpetuación de la FA.15

 

TRATAMIENTO

El  tratamiento de la FA abarca tres pilares fundamentales:

•
Prevención de ACV cardioembólico.

•
Control del ritmo cardiaco.

•
Control de la frecuencia cardíaca.

 

 

PREVENCIÓN DE ACV Y EMBOLIAS SISTÉMICAS

Como ya se ha mencionado, la FA aumenta de forma exponencial el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV), este riesgo es individual y para determinarlo se han desarrollado varios esquemas de estratificación, el más utilizado es el esquema CHA2DS2 – VASc (tabla 1), implementado en el año 2010 por la Sociedad Europea de Cardiología, en el cual, mediante una puntuación de entre 1-9, se estima el riesgo anual de presentar un ACV (tabla 2),16 y todos los pacientes con puntuación igual o mayor a 2 tienen criterio establecido de recibir anticoagulación oral.

Tabla 1.- Escala de puntuación de riesgo embólico CHA2DS2 – VASc

Tabla 2.- Riesgo de ACV según puntuación CHA2DS2 – VASc

La efectividad de la anticoagulación está muy bien de- mostrada, es así que los ensayos clínicos que comparaban la eficacia de la anticoagulación con dicumarínicos frente al ácido acetilsalicílico (ASS), o frente a placebo, se vieron en la necesidad de suspenderse prematuramente por el aumento de incidencia de ACV en el grupo placebo 17,18 y los datos respecto a la ASS respaldan su desuso para este objetivo en la práctica clínica, ya que no se demuestra la reducción del ictus y sí un aumento importante del riesgo del sangrado mayor 19.

 

OPCIONES DE ANTICOAGULACIÓN

 

DICUMARÍNICOS. — Los medicamentos antagonistas de la vitamina K (Warfarina/Acenocumarol) han demostrado una reducción del riesgo de ACV en un 64% y la mor- talidad en un 26% 20, y se mantienen como fármaco de elección en pacientes con estenosis mitral reumática o portadores de prótesis valvular mecánica; su principal inconveniente es la dificultad de estabilizar su rango terapéutico y las múltiples interacciones que presentan y que pueden alterar la intensidad de su efecto anticoagulante, por lo tanto, su acción de protección; por todo esto, su uso ha disminuido con la llegada de los nuevos anticoagulantes orales.

 

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES. — Sus exponentes son el Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban y Dabigatran son anticoagulantes no dependientes de la vitamina K y, en los estudios comparativos con Warfarina, demostraron no inferioridad con menor tasa de eventos hemorrágicos y reducción adicional de la mortalidad. La estabilidad plasmática, seguridad y mejor predicción dosis/respuesta los han convertido en los medicamentos de elección para la prevención de ACV en FA 21.

 

En conclusión, la anticoagulación crónica deben recibirla todos los pacientes con FA independientemente de su presentación (paroxística, persistente o permanente) e incluso si el paciente se encuentra en ritmo sinusal, pero cumple con riesgo alto de ACV según las escalas de estratificación, la anticoagulación es segura en ancianos y deben recibirla, las contraindicaciones absolutas son escasas: hemorragia activa grave, trombocitopenia grave (plaquetas <50.000) o anemia grave en estudio. Los nuevos anticoagulantes son los medicamentos que mejor perfil de seguridad/eficacia presentan, sin embargo, en ausencia de estos, los dicumarínicos continúan siendo una opción válida con seguimiento adecuado y, por último, la ASS debe descontinuarse como tratamiento preventivo de ictus.

 

CONTROL DEL RITMO CARDIACO

CARDIOVERSIÓN

La cardioversión se realiza bajo dos escenarios funda- mentales: uno es el paciente hemodinámicamente estable, que nos permite un mayor margen tanto para la elección del método como para el momento de aplicar- lo, y otro muy diferente es el paciente hemodinámica- mente inestable; en este segundo caso, la actuación ha de ser inmediata y la cardioversión eléctrica sincroniza- da es el método de elección, ya que es más efectiva que la farmacológica. La estrategia de alta potencia fija ha mostrado mejores resultados que cargas crecientes de energía. En el otro extremo está el paciente estable que requiere una cardioversión electiva, bajo estas circunstancias puede plantearse el uso de fármacos antiarrítmicos (FAA), que, si bien tiene una menor efectividad, no requiere el uso de sedación, además de que pueden administrarse antes de la cardioversión eléctrica a fin de facilitarla 22,23.

 

En paciente con escasos episodios de FA paroxística, la estrategia de “pastilla en el bolsillo” puede ser válida sobre todo con el uso de antiarrítmicos clase IC, como la flecainida y la propafenona, siempre y cuando la seguridad y efectividad del fármaco haya sido probada previa- mente en el ámbito hospitalario 24.

 

La elección del FAA para el uso agudo o de mantenimiento dependerá fundamentalmente del tipo y la gravedad de la cardiopatía asociada. La flecainida y otros fármacos IC se emplean en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda significativa, disfunción ventricular sistólica o cardiopatía isquémica con efectividad entre 3 a 5 horas tras su administración. La amiodarona, si bien es menos efectiva de forma aguda, se puede emplear en aquellos pacientes para los que no son una opción los antiarrítmicos IC 25. El vernakalant intravenoso es el más efectivo y de más rápido efecto, puede emplearse en paciente con insuficiencia cardiaca leve y/o cardiopatía isquémica, no hay presentación oral 26.

 

Ha de señalarse que la espera y vigilancia del paciente puede resultar útil, ya que entre un 76-83% de pacientes con FA de novo puede revertir espontáneamente en las primeras 48 horas, por lo que esta estrategia es válida como alternativa a la cardioversión temprana 27.

 

ABLACIÓN.

La ablación con catéter de la FA es un tratamiento completamente establecido para el tratamiento de la FA y la prevención de recurrencias. Se trata de una intervención segura y con mejores resultados que el empleo de FAA, tanto para mantener el ritmo sinusal como para la mejo- ría de los síntomas 28, 29.

 

El tratamiento ablativo de la FA tiene como estrategia fundamental el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares. Actualmente se realiza mediante dos modalidades fundamentales: la crioablación y la aplicación de radiofrecuencia. No obstante, es un abordaje en constante desarrollo, al día de hoy se estudian diferentes tecnologías como aplicación de energía láser, calor pul- sado, alcohol, combinación de navegación tridimensional y crioablación, neuroablación, entre otras.

 

Si bien el tratamiento ablativo aún no es la solución definitiva para la resolución de esta entidad, el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares constituye en la actualidad la modalidad terapéutica con mejores resulta- dos 1. Hay dos factores que se relacionan directamente con ello, por un lado, la evolución de las herramientas, evolución de tecnología de catéteres, nuevos balones, softwares,
etc., y, por otro, la indicación de intervención con indicación cada vez más precoz 30-33. A este respecto, el reciente estudio de Paulus Kirchhof et al. demostró que los pacientes con estrategia de control precoz de ritmo tenían mejor evolución, menor mortalidad, menor incidencia de ictus, menor número de ingreso por empeoramiento de insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo 31.

La ablación de la FA es efectiva para el mantenimiento del ritmo sinusal, tanto en la presentación paroxística como en la persistente. Entre los beneficios clínicos más importantes se encuentra la reducción de la sintomatología relacionada con la arritmia, lo que quedó demostrado en el reciente estudio aleatorizado de Blomstrom-Lundqvist C 32, con mejores resultados en calidad de vida y en carga arrítmica, así también se confirmó en           el estudio CABANA 29 en donde los pacientes derivados a ablación de FA presentaron menor incidencia de muerte, ACV y hospitalización por falla cardiaca comparado con el tratamiento farmacológico solo.

Como describíamos anteriormente, el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (AVP) constituye la piedra angular del tratamiento ablativo. Este objetivo se obtie-ne mediante la aplicación de calor en forma de radiofre-cuencia por fuera de la zona antral de las venas, creando una circunferencia de lesiones punto a punto, que se realiza apoyado en un sistema de navegación tridimensional y el uso de catéteres de ablación irrigados con medición de la fuerza de contacto; la figura 2 muestra un ejemplo de este procedimiento. Otro de los métodos más empleados para el AVP es la crioablación, que se trata de la inyección de una sustancia refrigerante a través de un criobalón que se inserta en la región antral de las venas pulmonares, figura 3. El estudio FIRE AND ICE34 comparó ambas técnicas demostrando no inferioridad de la crioablación, incluso ciertos beneficios de esta en cuanto a menor tiempo de procedimiento, menor hospitalización y recurrencias postprocedimiento. Ambas intervenciones tienen una efectividad superior al 70%, con tasa de complicaciones entre el 2-5% 35. Actualmente se espera los resultados del estudio EAST que aportará datos importantes sobre el impacto de la ablación en los eventos cardiovasculares.

 

Figura 2.- Ejemplo de aislamiento de venas pulmonares guiada por Mapeo Tridimensional.

Figura 3.- Ejemplo de crioablación de FA, el balón de crioablación ocluye cada una de las venas pulmonares y, posteriormente, se aplica frío alrededor de él para llevar al aislamiento eléctrico de la aurícula izquierda.

CONCLUSIÓN

La FA es la arritmia sostenida de mayor prevalencia a nivel mundial, sus complicaciones son muy variadas y su diagnóstico en ocasiones representa un reto clínico, el tratamiento temprano con anticoagulantes y derivación a valoración especializada por electrofisiología para posible ablación constituyen las principales herramientas actuales para alterar la evolución de la enfermedad.

 

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Como citar el presente artículo:

Apolo J,AlemánA. Fibrilación auricular: de arritmia infradiagnosticada a epidemia cardiológica. Revisión Bibliográfica. Indexia. Abril 2022.

INVESTIGACIONES

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Cirugía bariátrica-metabólica: diez años de resultados

Bariatric-Metabolic Surgery: Ten Years of Results

Dr. Diego Rodríguez Maya FACS, FSSAT, SECBAMET 1;

MD Diego Rodríguez Burneo 2; MD Daniel Rodríguez Burneo 3

 

1,2,3 Centro de Cirugía de la Obesidad del Hospital Clínica San Agustín. Loja, Ecuador

PALABRAS CLAVE:

bypass gástrico, diabetes, obesidad, manga gástrica

KEYWORDS:

Diabetes, Gastric bypass, Obesity, Sleeve gastrectomy.

RESUMEN

La obesidad y la diabetes son dos de las enfermedades con más alta prevalencia en el mundo; la cirugía bariátrica-metabólica es uno de los métodos más efectivos para conseguir reducción de peso a largo plazo y mejorar patologías asociadas. El presente estudio determina y compara los resultados obtenidos en la baja de peso y variables metabólicas (IMC, presión arterial, glicemia, HbA1c, lípidos, en el preoperatorio y en los controles postoperatorios), así como las complicaciones, en 288 pacientes someti- dos a cirugía bariátrica-metabólica en el Centro de Cirugía de la Obesidad del Hospital Clínica San Agustín, desde el año 2009 al 2020. Tanto el bypass gástrico como la manga gástrica lograron un impacto sostenible en la pérdida de peso y en el efecto metabóli- co, mejorando la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes intervenidos.

 

ABSTRACT

Obesity and Diabetes Mellitus are two of the most common diseases worldwide. Baria- tric-Metabolic Surgery is the most effective treatment for long term weight loss and improvement of associated comorbidities. In this study we present our data for wei- ght loss as well as metabolic changes (Blood Pressure, Blood glucose control, HbA1c, lipid panel) before and after surgical intervention on 288 patients who underwent Bariatric-Metabolic Surgery. These surgeries were performed at the Surgery Center for Obesity at Hospital Clínica San Agustín, in the city of Loja, Ecuador. This study includes all cases during the span of 11 years (2009-2020). Roux n Y Gastric Bypass (RnYGB), as well as Vertical Sleeve Gastrectomy (VSG)showed a sustainable impact on weight loss, metabolic changes, and improvement in the quality of life and prognosis of these patients.

  1. E-mail: diegorodma1@gmail.com ORCID iD: 0000-0002-3099-3520
  2. ORCID iD: 0000-0002-9705-347X
  3. ORCID iD:: 0000-0002-9394-8532

Introducción

La obesidad y la diabetes son dos de las enfermedades con mayor prevalencia en el mundo 1. Con frecuencia se asocian a otras patologías como hipertensión arterial, dislipidemia, osteoartropatías, apnea obstructiva del sueño y aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares, así como de algunos tipos de cáncer, sin olvidar la afectación en la autoestima.

 

La cirugía bariátrica-metabólica es el mejor método para conseguir bajar de peso a largo plazo y mejorar las patologías asociadas; esto incluye una mejor calidad de vida y disminución del riesgo de muerte por eventos cardiovasculares 2,3.

 

Materiales y métodos

Es un estudio de cohorte longitudinal descriptivo que se realizó a un grupo de pacientes sometidos a cirugía por obesidad y diabetes desde el año 2009 hasta el 2020 en el Centro de Cirugía Bariátrica del Hospital Clínica San Agustín.

 

Los criterios de inclusión fueron:

  • Pacientes diagnosticados de obesidad y Los intervenidos por la técnica de bypass gástrico y manga gástrica.
  • Los que completaron por lo menos 6 meses de seguimiento postquirúrgico.

Los criterios de exclusión fueron:

  • Pacientes sin diagnóstico de obesidad y diabetes
  • Pacientes que no completaron por lo menos los 6 meses de Intervenidos con otras técnicas.

Se realizó una recopilación documental de las historias clínicas y se generó una base de datos en una matriz de Excel en la que se incluyeron las siguientes variables: edad, sexo, IMC, tiempo de enfermedad, comorbilidades, cifras de presión arterial, niveles de glicemia, colesterol y triglicéridos, tipo de cirugía efectuada y complicaciones; posteriormente se analizaron los resultados de pérdida de peso, mejoría de las comorbilidades, con enfoque en los efectos metabólicos.

 

La selección de la técnica quirúrgica dependió del criterio del cirujano, la manifestación de comorbilidades y la presencia o no, de enfermedad por reflujo gastroesofágico.

 

Técnica quirúrgica

Los dos procedimientos que se realizaron con mayor frecuencia fueron el bypass gástrico y la manga gástrica. Los pacientes son colocados en decúbito dorsal con piernas abiertas. Para la manga gástrica, luego de movilizar la curvatura mayor, se calibra el estómago con sonda 36 Fr y se hace la resección del estómago desde 4 a 5 cm del píloro hasta el ángulo de Hiss; se realiza sutura de re- fuerzo de manera selectiva. En el bypass gástrico en Y de Roux, se confecciona una bolsa gástrica de 30cc; la gastroyeyunoanastomosis se la hace con carga lineal mecánica usando la misma hasta los 2,5 cm de longitud. El asa biliopancreática tiene una longitud de 80 a 100 cm; la longitud del asa alimentaria varía entre 100 y 150 cm. En todos los casos se cierran los defectos mesentéricos con sutura no absorbible. Siempre se realiza prueba de azul de metileno para verificar impermeabilidad de las anastomosis y en casos selectivos estudios contrastados de imagen en el postoperatorio.

 

Los controles postoperatorios se realizan a las 3 semanas, 3 meses, 6 meses, 9 meses, 1 año y luego cada año. Analizamos los pacientes operados que han tenido seguimiento de al menos 6 meses.

 

Análisis estadístico

Los datos se recopilaron en una matriz de Excel y se exportaron al paquete estadístico Statistics versión 7 para su análisis matemático. En el análisis descriptivo se determinó: media, mediana, intervalo de confianza, intervalo intercuartilico, desviación estándar, error estándar, sesgo y curtosis. El estudio de la normalidad/anormalidad de las distribuciones se realizó mediante la prueba de Shapiro. Will Test y/o Wilcoxon Rank Sum Test.

 

Resultados

En el período de estudio, 288 pacientes fueron sometidos a cirugía bariátrica metabólica, 222 mujeres (77,1%) y 66 hombres (22.9%); el rango de edad fue de 15 a 70 años con una media de 38 años; el peso de los pacientes estuvo en el rango entre 65 y 195 kg con una media de 81,3 kg y el IMC estuvo entre 30 y 59,5 con una media de 37,3.

 

Del total de 288 pacientes intervenidos, 195 (67%) fueron sometidos a la técnica de manga gástrica; 86 (29,9%) a bypass gástrico y otro tipo de cirugía en 7 (3,5%). Se realizaron 12 cirugías revisionales (4,2%); en 5 casos remanga gástrica y, en 7, conversión de manga gástrica a bypass gástrico. De los 288 pacientes, 196 tuvieron un seguimiento de al menos seis meses, y son el objeto del presente análisis. Del total de pacientes intervenidos, 110 tenían diagnosticadas comorbilidades únicas o asociadas: 52 hipertensión arterial, 31 diabetes y 55 dislipidemias.

 

El promedio de la PA media antes de la cirugía fue de 101 mm/Hg. Al año de la cirugía fue de 89,8 mm/Hg, registrando un descenso de 11.2 mm/Hg.

 

La cifra promedio de glicemia en los pacientes diabéticos intervenidos, antes de la cirugía, fue de 158 mg/dl y, luego de 1 año, el promedio descendió a 108 mg/dl; la HbA1c inicial promedio fue de 6,8% y al primer año fue de 5.92%, registrando un descenso de 0.88%.

 

Al año de la cirugía, 85% de los pacientes se encontraban en remisión de su diabetes y el 15% tenían remisión parcial.

 

En los casos con seguimiento a largo plazo (al menos 5 años), el 16% de pacientes volvió a utilizar insulina, 32% requirió solo un antidiabético oral y 52% continúan en re- misión completa, es decir, se registró una mejoría a largo plazo en el 84% de los diabéticos.

 

El valor promedio inicial de colesterol fue de 206,5 mg/ dl; a los 6 meses, de 178 mg/dl; al año, de 179 mg/dl; y, a los 2 años, de 172 mg/dl, con un descenso de 34.5 mg/ dl del valor preoperatorio.

 

El nivel promedio de triglicéridos antes de la cirugía fue de 197,8 mg/dl, a los 6 meses, de 118 mg/dl; al año, de 93 mg/dl; y, a los 2 años, el valor fue de 106 mg/dl, con un registro de descenso total de 91.8 mg/dl.

 

La pérdida de peso total (TWL) a los 3 meses fue de 21,8 kg; a los 6 meses, de 28,1 kg; a los 9 meses, de 31,1 kg; al año, de 31,7 kg; a los 3 años, de 27,6 kg y a los 5 años, de 25,3 kg (fig. 1).

La pérdida de exceso de peso (% EWL) a los 3 meses fue de 66,4%; a los 6 meses, de 86,6%; a los 9 meses, 88%; al año, de 96%; a los 2 años, 93%; a los 3 años, 84,7%; a los 5 años, 77% (fig. 2).

 

El peso medio inicial fue de 97,3 kg; a los 3 meses fue de 78,9 kg; a los 6 meses, de 72,2 kg; a los 9 meses, de 70 kg; al año, de 66,8 kg; a los 2 años, 68 kg (fig. 3).

 

El IMC promedio, a la valoración inicial fue de 37,4 kg/ m2, en el de seguimiento se registró un descenso al primer año a 25,6 k/m2

Complicaciones tempranas: 1 reoperación por sangrado y 1 trombosis portomesentérica que se resolvió satisfactoriamente con terapia anticoagulante.

Complicaciones tardías: 1 hernia de Petersen, solucionada con laparoscopía, 1 úlcera de boca anastomótica, resuelta con IBP, 3 estenosis de la gastroyeyunoanastomosis resueltas con dilatación endoscópica neumática.

No hay casos de mortalidad.

Discusión

La cirugía bariátrica-metabólica es el método más efectivo para bajar de peso de manera sostenida y lograr mejoría en los niveles de glicemia, hiperlipidemia, hipertensión y otras comorbilidades.

El bypass gástrico tiene efectos más duraderos en el tiempo que la manga gástrica y menores complicaciones postoperatorias 4.

Al inicio de nuestra experiencia, la manga gástrica fue la cirugía que realizábamos con más frecuencia; en la actualidad, el bypass es la primera opción quirúrgica. Debemos anotar que, en muchos casos, es el paciente quien prefiere la realización de manga en lugar de bypass gástrico.

Una reganancia moderada de peso es frecuente en la ci- rugía bariátrica-metabólica, sin embargo, los efectos en el metabolismo siguen siendo adecuados, pese a la recuperación parcial del peso.

Varios reportes muestran una superioridad de la cirugía bariátrica-metabólica sobre la terapia medicamentosa para inducir una remisión de la diabetes tipo 2. El beneficio de la cirugía se mantiene durante varios años 5, en nuestro estudio confirmamos esta afirmación.

La dislipidemia es un factor conocido de aumento de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes obesos. La cirugía bariátrica-metabólica consigue una disminución considerable de los niveles de colesterol y triglicéridos, que es más notoria en los pacientes sometidos a bypass gástrico. Esto se traduce en una disminución de los eventos cardiovasculares, renales y hepáticos (6,7).

Conclusiones

Durante estos once años, se ha podido evidenciar que la cirugía bariátrica-metabólica es un procedimiento seguro, de baja morbilidad y de alto impacto en la vida de los pacientes. De las técnicas empleadas, el bypass gástrico arroja mejores resultados en la baja de peso y tiempo de durabilidad; la reganancia de peso puede ocurrir en un pequeño número de casos entre el segundo y tercer año. Los efectos favorables se reflejan en indicadores metabólicos como la disminución de glucosa, colesterol y triglicéridos, mismos que se sostienen en el tiempo.

  1. World Health Organization (WHO). Global Status Report on non communicable diseases 2014 Ginebra: WHO;

 

  1. Salman Hussain et Impact of Bariatric Surgery in Reducing Macrovascular Complications In Severerly Obese T2DM Patients. Obesity Surgery 2021 (31) 1929-1936.
  2. Ricci, Gaeta,Rausa, Asti, Bandera, Long Term Effects of Bariatric Surgery on Type II Diabetes, Hypertension and Hyper- lipidemia: A Meta- Analysis and Meta-Regression Study with 5-Year Follow up. Obesity Surgery 2015 (25) 397-405.
  3. Mellisas, Stavroulakis, Tzikoulis, Peristeri, Papadakis, Pazouki, Khalaj, Sleeve Gastrectomy vs Roux-en- Y Gastric Bypass. Data from IFSO-European Chapter Center of Excellence Program. Obesity Surgery 2017 (27) 847-855.
  4. Zhamak Khorgami, Saeed Shoar, Alan Saber, C. Anthony Howard, Goodarz Danaei & Guido M. Sclabas. Outcomes of Bariatric Surgery Versus Medical Management for Type 2 Diabetes Mellitus: a Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Obesity Sur- gery 2019 (29) 964–974.
  5. Climent et Atherogenic Dyslipidemia Remission 1 Year After Bariatric Surgery. Obesity Surgery- 2017 (27) 1548-1553.

 

  1. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, et al. Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. N Engl J 2010; 363:2211–2219.

Como citar el presente artículo:

Rodríguez D., Rodríguez D., Rodríguez D. Cirugía bariátrica-metabólica: diez años de resultados. Investigación. Indexia. Abril 2022.

PERSPECTIVA

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LA NEONATOLOGÍA: UNA SUBESPECIALIDAD APASIONANTE

NEONATOLOGY: A SUBSPECIALTY EXCITING

Dr. Augusto A. Álvarez Toledo1; Dra. María A. Álvarez 2 Sempértegui

1 Especialista en Pediatría y Neonatología
2. Especialista en Neonatología

La neonatología es una rama de la pediatría, dedicada al estudio del recién nacido sano o enfermo. Esta especialidad es relativamente nueva, pues su aparición y desarrollo espectaculares ocurren en la segunda mitad del siglo anterior; sin embargo, existen referencias de sus inicios en el siglo I d. C. En ese tiempo, Soranus de Efeso, una vez terminados sus estudios de medicina en Alejandría, ejerce con éxito sus actividades profesionales dedicándose especialmente al binomio madre-niño. Producto de su hacer es su tratado            (Ginecología) donde dedica un capítulo al parto y a los cuidados del recién nacido, en cuanto a limpieza y reanimación, que se practican hasta el momento actual en esa obra menciona que algunos bebés nacidos en 7 meses de gestación podrían sobrevivir.

 

Los siglos pasaron y la literatura médica solamente informa sobre el temor al parto, que es de gran riesgo para las madres. Existen publicaciones puntuales sobre patología neonatal, inclusive se llega a describir a los prematuros como “mitad humanos, mitad bestias”.

Sería faltar a la justicia, si se habla de la neonatología y no se menciona al Convento Port Royal, cercano al Jardín de Luxemburgo en el París de 1625, que fue transformado en prisión durante la Revolución francesa. La prisión fue convertida en maternidad en 1814 y su remodelación se terminó en 1818; se dedicó especialmente a la atención del postparto. Este centro demostró evidencia consistente de disminución de mortalidad neonatal e infantil con los cuidados adecuados que prestaba.

La importancia del ambiente cálido para el neonato, y sobre todo para el prematuro, fue documentada en Francia hacia los inicios de 1800. La primera incubadora se desarrolló hacia 1835 en San Petersburgo, el primer reporte teórico de su uso en el cuidado del prematuro fue realizado por Denauce en 1857.

Más tarde, el doctor Franz Credé, en 1864, usó cunas de doble pared, con circulación de agua entre ella. A finales del siglo XIX el médico obstetra Sthepané Tarnier, quien era jefe de Obstetricia de la Universidad de París, se desarrolló la primera incubadora usada en be- bés humanos. Esta incubadora tenía la ventaja de cerrarse, y fue elabo- rada en la principal maternidad de París.

En 1888, Pierre Budín (discípulo de Tarnier), escribió un artículo en el que describía su experiencia en el cuidado de prematuros en el hospital de París. En 1900 publicó su libro La Nourisson, al mismo tiempo, en Londres, en la revista Lancet, apareció su artículo “El uso de la incu- badora para niños” donde revisa la historia de su invento y describe la muerte de 2534 niños por omitir su uso. Es el punto de partida para la fabricación de incubadoras como una actividad obligatoria, requerida para la aten- ción de recién nacidos.

Las primeras observaciones en neonatología fueron rea- lizadas por médicos obstetras y se considera a Pierre Bu- dín como el padre de la neonatología.

De igual forma, en los Estados Unidos, se desarrollan al- gunas actividades tendientes al cuidado de los recién nacidos. La enfermedad hemorrágica del recién nacido fue descrita por Towsend en 1894.

Posteriormente, en 1914, el doctor Julios H. Hess en Chi- cago inició los cuidados para recién nacidos prematuros en el Hospital Michael Reese, y publica su libro Premature

re and congenital diseases en 1922; allí describe al pre- maturo como “un recién nacido que nace antes del tiem- po normal del embarazo”, además de reconocer la vital importancia del cuidado de enfermería y el transporte oportuno de prematuros a centros especializados. Hess es quien promueve iniciativas, como la optimización de la regulación térmica, administración de oxígeno y me- joras sustanciales a las incubadoras usadas en esos días.

En 1924, Albrecht Peiper se interesó por la maduración neurofisiológica de los recien nacidos. Durante estos años, los cuidados principales de los neonatos estribaban en proporcionarles calor, alimentación y aislamiento.

Luego, en la década de 1940 a 1950, se realizaron exito- sas exanguinotransfusiones en el manejo de la eritroblastosis fetal y se iniciaron concesos para la unificación de criterios para el manejo de los prematuros;también se empezaron a comercializar las incubadoras para esta- bilización térmica. En 1950 se inicia el gran crecimiento de la neonatología en Inglaterra y surge un gran interés por la ventilación positiva en el síndrome de dificultad respiratoria.

En el mismo año se introduce el uso de antibióticos en el área neonatal y, en 1953, la doctora Virgina Apgar, especialista en Anestesiología, estu- dió, desarrolló y publicó la primera escala de evaluación de la vitalidad de los recién nacidos, denominada

. Esta valoración se la realiza a todos los neonatos inmediatamente

después del parto: al primer minuto y a los 5 minutos; pueden ser necesarias evaluaciones posteriores. Esta prueba (escala) evalúa, puntuando de cero a dos; cinco parámetros objetivos de los recién nacidos: frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, presencia de reflejos, tono muscular y color, siendo 10 la puntuación óptima.

Más adelante, Ethel Dunham,  en 1957, publicó la obra de su autoría El prematuro. En 1959, Avery y Mead asocian la enfermedad de embrana hialina al déficit de surfactante. En 1960 se desarrollan los primeros ventiladores. El doctor Alexander Schaffer usa el término “neonatolo- gía” en su obra Enfermedades del recién nacido; el ma- nejo de los recién nacidos se optimiza porque se acepta que requieren especiales cuidados.

La noticia de la muerte de Patrick Kennedy Bouvier, nacido el 7 de agosto de 1963 por cesárea de urgenica a las 34 semanas y afectado por enfermeda demembrana hialina (EMH), conmovió al mundo y a la ciencia médica. Se conoció entonces que 25000 niños prematuros nacían en los Estados Unidos y la mitad de estos morían, inclui- do el hijo del presidente John F Kennedy. Fue el momento en que se replantearon paradigmas científicos, protocolos de manejo y tratamientos disponibles. Se asignaron medios económicos públicos y privados para la investigación y pronto se dieron resultados importantes: Nuevos métodos de oxigenación, desarrollo de equipos, portátiles de rayos X, gasómetros.

En 1967, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia reconoció la necesidad de la estrecha relación entre el obstetra y el neonatólogo para disminuir la mortalidad perinatal, iniciándose en 1973, en los Estados Unidos, los servicios de cuidados perinatales.

Esa década es extraordinariamente importante por los aportes de la cirugía neonatal e inclusive intrauterina, pues se empieza a utilizar la alimentación por sonda na- sogástrica y la alimentación parenteral. Además, apare- cieron sucesivamente la ecografía, la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética, el uso de oxí- metros y oxigenación extracorpórea.

El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, en 1976, propicia la estrategia de atención conjunta de obstetras y neonatólogos; la cual determina un nota- ble descenso de la morbilidad y mortalidad perinatal. En España se desarrollan al mismo tiempo las subespe- cialidades pediátricas, puesto que hasta ese momento los pediatras atendían a los niños; pero, cuando estos requerían hospitalización, era indispensable la colabo- ración de los especialistas de los hospitales.

Las últimas décadas han sido sorprendentes en el conocimiento de la fisología de los niños y de los recién nacidos, la fisiopatología de sus afecciones, y un desarrollo impresionante de los métodos de diagnóstico y tratamiento neonatales.

Desde 1970, la práctica neonatal experimienta un desarrollo extraordinario, mas refinamiento y uniformidad en  sus manejos, especialmente nutrición neonatal, alimen- tación por sonda y alimentación parenteral. Se insiste en el cuidado especial de enfermería, en los cuidados de asepsia y antisepsia y el lavado de manos para la prevención de infecciones intrahospitalarias.

Es importante destacar que, en 1980, Fugiwara comunica la primera experiencia exitosa en el uso del surfactante exógeno en el síndrome de dificultad respitatoria, asi mismo, son valiosas las contribuciones de  Volpe con la fisiopatología y clasificación de la hemorragia intracraneana y convulsiones neonatales y la de Sarnat con su estudio de la fisiopatología de la encefalopatía isquémica.

LA NEONATOLOGÍA EN EL ECUADOR

La neonatología es una especialidad que inició su incursión en el mundo moderno, gracias a la iniciativa del Doctor Alexander Schaffer, a finales de la década de los cincuenta e inicios de la década de los sesenta; quien preconizó la idea de formar grupos humanos con profundos co- nocimientos: de la vida en la etapa intrauterina, las implicaciones en la salud de la unidad madre-hijo, del trabajo de parto y del parto mismo, de la importancia de un manejo oportuno, de la transición a la vida extrauterina y de los problemas con capacidad de provocar daños permanentes en el cerebro y demás órganos de un ser humano con derecho a nacer intacto para continuar su crecimiento y desarrollo.

Lo antes mencionado es información reciente y muy im- portante como preámbulo a la presencia de la neonato- logía en el Ecuador.

 
   

Así, la historia refiere que la Maternidad de Quito inicia sus actividades en el año de 1899, no se conocen datos sobre la implementación con que contaba para atender neonatos, los que, como en todas partes, eran atendi- dos y cuidados por comadronas y médicos obstetras. En 1901, el Gobierno de Eloy Alfaro beca al doctor Julio Vásconez, quien, en New York, se forma como pediatra. La beca lo condiciona para que retorne al país, ofrezca su atención a los niños y enseñe en la Facultad de Me- dicina de Quito, en la cual, luego de seis años, se logró incorporar la cátedra de Pediatría en su pénsum. En el año 1909, luego de cuatro años de estudios en Alema- nia, regresa el ilustre lojano doctor Isidro Ayora Cueva; es nombrado director de la Maternidad de Quito, que entonces funcionaba en la Quinta San Vicente de Paúl, de las Hermanas de la Caridad, pues la Maternidad que funcionaba en una casa ubicada en Loma Chica se es- taba remodelando. Un dato llamativo, muy importante por cierto, es la fundación de la Gota de Leche, con la participación de los doctores Gabriel Araujo Miranda, Isi- dro Ayora Cueva,Ricardo Villavicencio, Aurelio Mosquera Narváez y de un grupo de damas de la sociedad quiteña.

En el Gobierno del señor Galo Plaza Lasso, el Ministerio de Previsión Social y Trabajo, el Servicio Cooperativo In- teramericano de Salud Pública y la Junta de Asistencia Social planificaron la creación de la nueva Maternidad  para Quito, con infraestructura y dotación acordes con los adelantos de la época. Su capacidad fue de 100 ca- mas para una población de 200.000 habitantes. La gestión sabia y prolifica del doctor Isidro Ayora Cueva es reconocida en el año 1951, cuando el 28 de marzo, con la presencia del
presidente Galo Plaza y sus ministros, se inaugura la Maternidad que lleva su nombre. El 25 de mayo del mismo año inició
su funcionamiento.

La Maternidad Isidro Ayora se convierte en la cuna de la neonatología ecuatoriana, cuando con la presencia de los doctores Nicolás Espinosa Román, Gualberto Arias, Fabián Vásconez y Carlos Naranjo inicia su funciona- miento la Sala 205, en la cual se aplican criterios científicos, organizativos y administrativos que determinan cuidados de alta calidad para neonatos enfermos y gra- ves. Su accionar dio espacio a profesionales que, luego de recibir su formación en sus instalaciones, fueron a replicar sus conocimientos en otras instituciones de la ciudad y otrasprovincias.

La presencia de nuevos profesionales comprometidos con el trabajo ético, responsable y con notables conocimientos científicos, continuó la labor de la maternidad como ejemplo de atención materno-neonatal; aquí se debe mencionar a los doctores Efraín Centeno Mosquera, Víctor Hugo Espín Mayorga, Aníbal Arias Beltrán, Lourdes Estrella Arias, Jorge Pizarro Álvarez y Lenin León Cama- cho. En 1968, “Morbilidad intrahospitalaria”, estudio in- vestigativo pionero del grupo, ganó el premio a la mejor Investigación científica en el concurso convocado por Laboratorios Life.

 

La utilización racional de antibioticoterapia y la defensa de la lactancia materna fueron la prioridad, y procedi- mientos como la fototerapia y la exanguinotransfusión se estrenaron en la Maternidad Isidro Ayora.

En 1979, bajo la dirección del Dr. Nicolás Espinoza Román, se inicia en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, el primer Postgrado de Pediatría, hito histórico en la formación de espe- cialistas en el cuidado de los niños del Ecuador. Son los especialistas formados en este postgrado, quienes inician en la mayoría de las provincias una etapa funda- mental en el desarrollo de la pediatría y la neonatología.

Hasta 1979, no se disponia de servicios neonatales, y se trabajaba hasta el nivel de cuidados in- termedios con éxito, la mortalidad neonatal rondaba la cifra de 16 por mil en las mejores unidades del país, se practicaba la amniocentesis, especialmente en los embarazos prolongados para identificar la madurez tetal y la presencia o ausencia de sufrimiento fetal, y con este procedimiento fortalecer el criterio para decidir la vía más adecuada para que el nacimiento de las criaturas.

En 1980, en la ciudad de Quito, se establece la primera Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal en el Hospital Carlos Andrade Marín del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, bajo la dirección y coordi- nación del Dr. Gabriel Ordóñez Nie- to, quien, conjuntamente con los doctores Edison Altamirano, Olga Guayasamín, Haideé Gallegos de Salvador, Daniel Ga- llegos, Susana Escobar y Ana María Cabrera, conforma- ron el equipo multidisciplinario, encargado de iniciar el cuidado intensivo neonatal. De nítida importancia es la participación del doctor Rodrigo Bossano Rivadeneira en el diagnóstico (ecocardiografía) y manejo de problemas cardiológicos y del doctor Edwin Ocaña en la solución de patologías quirúrgicas de los recién nacidos.

Vale la pena anotar que dicho equipo protagonizó hi- tos importantes en la neonatología dentro del Ecuador, como, por ejemplo, la protocolización de la intubación endotraqueal, cateterismo umbilical, la implementa- ción de los sistemas de registros y vigilancia, el inicio de la ventilación mecánica, la utilización de surfactante (exosurf) por primera vez en abril de 1991. Igualmen- te, adoptaron dos decisiones históricas, adelantadas a su uso generalizado: la suspensión del uso rutinario del bicarbonato de sodio en la ventilación mecánica y en la reanimación cardiopulmonar y la alimentación precoz de neonatos sometidos a ventilación mecánica.

Por otra parte, la participación en el Estudio Colabo- rativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC), iniciado por el doctor Daniel Gallegos y continuado por el doctor Germán Montalvo, la imple- mentación del tamizaje neonatal con colaboración d e la Universidad de Hamburgo y la creación de la Sala de Crecimiento y Participación de Madres, bajo la responsa- bilidad de la licenciada Susana Jiménez, son actividades complementarias que dieron a la Unidad de Cuidados In- tensivos del Hospital Carlos Andrade Marín enorme pres- tigio a nivel nacional e internacional.

En la ciudad de Guayaquil, la historia de la atención médica tiene muchísimos datos relevantes, sobresalen los siguientes: la Ilustre Municipalidad, presidida por    el doctor Francisco Campos Coello, el 29 de enero de 1888, entrega a la Junta de Beneficiencia de Guayaquil. El edificio donde funcionaría el Hospital Civil. En 1894, dicha institución ampliada y renovada disponía de un anfiteatro y una maternidad, lamentablemente más tarde esa edificación fue reducida a escombros debido a un terrible incendio el día 16 de julio del año 1902. La rehabilitación del hospital estuvo a cargo de la Junta de Beneficiencia , con el apoyo de bienes y todo con sus conocimientos del ciudadano alemán Ale- jandro Mann.

Debe mencionarse la contribución de don Alejandro Calixto Romero.

El Hospital Alejandro Mann —llamado   – lántropo — fue inaugurado el 31 de marzo de 1903 y dis- ponía de salas de medicina general,
cirugía, maternidad  y pediatría. El año 1924 se mantiene la maternidad y  la atención de niños, pero la atención general pasó al lugar donde actualmente funciona el Hospital Luis Ver- naza. Tiempo después, con la inauguración de la Mater- nidad Enrique Sotomayor, el 14 de septiembre de 1948, el Hospital Alejandro Mann pasa a ser exclusivamente pediátrico, cuenta además con un nuevo pabellón de Cardiología.

El proyecto de construcción del hospital más moderno del Ecuador, que cuente con tecnología de punta y ca- pacidad de resolución de toda patología pediátrica, se consolida y concluye el año 1999. Así, el Hospital de Niños Doctor Roberto Gilbert Elizalde, abre sus puertas el  de octubre del mismo año. Los nombres de los doctores Francisco de Ycaza Bustamante, Modesto Carbo Noboa, Enrique Hurtado y Flor Falconí Villagómez deben peren- nizarse como maestros de generaciones de médicos dedicados a la atención pediátraica comprobada y sobre todo con humanismo.

 

En la ciudad de Riobamba, la historia de la atención pe- diátrica precisa algunos datos de sumo interés, pues en agosto del año del centenario de la vida republicana se había concretado el propósito de crear una clínica para niños y un asilo para mendigos, que estarían a cargo de la Junta de Beneficiencia pública del chimborazo.

Se inaugura el primer hospital para niños del país. Gestiones del poeta Miguel Ángel León y el doctor Alfonso Villagómez, conjuntamen- te con la señora Margarita Dávalos de Treviño, alcanzan del Ilustre Consejo Cantonal la aprobación de planos y permiso de construcción.

El hospital cuenta con dos salas de internación y un pensionado, así como la infraestructura necesaria para su funcionamiento. Lleva el nombre del doctor Alfonso Villagómez Román —fallecido por la peste bubónica en 1939 —de la niñez y para la construcción de esta casa de salud.

 

La atención pediátrica en la ciudad de Cuenca está li- gada al Hospital San Vicente de Paúl y a los nombres de los doctores Carlos Berrezueta, Nicolás Ramírez, Artu- ro Landívar, Miguel Tenorio, Octaviano Palacios, Moisés Arteaga, Enrique Rodas, Agustín Cueva, Jorge Montalvo, Magdalena Molina y César Martínez. La atención pediá- trica y la neonatología se robustecen posteriormente con la presencia de los doctores Bolívar Quito Riera, Germán Montes Orozco (egresados de la primera y segunda pro- mociones del Postgrado de Pediatría de la Universidad Central del Ecuador) y Guillermo Arias.

Cada ciudad y cada población deben tener en sus memo- rias los nombres de galenos cuyos nombres omitirá la his- toria, pero que cumplieron con su misión, con desvelos y angustias para atender a niños y neonatos enfermos.

LA ATENCIÓN NEONATOLÓGICA EN LOJA

El Hospital San Juan de Dios inició sus actividades en el año 1790, dato obtenido de la revisión de la obra del doctor Pío Jaramillo Alvarado. El 15 de octubre de 1810, el Corregidor y Justicia Mayor de Loja Tomás Ruiz de Quevedo, reconoce la inexistencia de
los insumos imprescindibles para su funcionamiento: camas, enfer- meras, medicamentos. Sin embargo, sufrió dos clausuras  por falta de fondos, la una en 1820; la otra en 1869. Su historia está indeleblemente unida a personajes como el Libertador Simón Bolívar y el presidente Isidro Ayo- ra, quienes, en su momento, intervinieron para que este importante centro de asistencia social supere sus malos momentos.

Indirectamente de la Jefatura de Asistencia Social, cum- plió sus funciones con un personal médico, de enferme- ría y de servicios; aparentemente acordes a la época. Las Hermanas de la Caridad cumplieron un papel funda- mental, aunque sus acciones desde 1920 hasta la década de los años setenta, en actividades de enfermería, ad- ministración, entre otras, no han sido plenamente reco- nocidas.

 

La atención neonatal se hizo de acuerdo a los conoci- mientos de entonces; el médico general y luego el obste- tra, cuidaban por igual de la madre y del recién nacido en el séptimo día les daban el laxan- te y eran enviadas a sus domicilios en las siguientes 24 horas;los tiempos en los cuales, si nacía un prematuro se lo envolvía en algodón, se lo abrigaba con bolsas de agua caliente y se lo alimentaba con gotero en la esperanza de que progrese.

 

La preocupación por los recién nacidos se hace noto- ria cuando se obtiene la donación de una incubadora, al parecer de una compañía de construcciones, a través de gestiones de las esposas de los médicos del hospital. Transcurrían entonces los años de a mediados del siglo anterior.

 

En el año 1958, la doctora Mercedes Vicenta García To- rres, graduada en la Universidad Central del Ecuador, regresa a Loja. En ese momento el Hospital San Juan de Dios tiene como su director al doctor José M. Cisne- ros Castillo; son médicos del hospital los doctores Luis G. Reyes Andrade y Alfonso Burneo Riofrío, y la doctora Mercedes García Torres es designada para el manejo de los niños que se atendían en una sala adjunta a la sala de gineco-obstetricia. Con responsabilidad, humanismo y entereza tiene que enfrentar las vicisitudes de la aten- ción pediátrica en condiciones, tales como no disponer de cunas, peor aún de incubadoras y otros implementos necesarios para esa actividad. Posteriormente, se inte- gran los doctores Manuel Reyes Rodríguez y Espartaco Rodríguez Bustamante.

 Una mención especial tiene en este momento histórico la presencia de las hermanas Julia y Margarita González Delgado, quienes con sus títulos de Obstetriz, obtenidos en la Universidad Central del Ecuador, inician sus activi- dades y concretan la creación de la Maternidad Loja, en 1960. Esta institución, luego se convierte en la Clínica Maternidad Loja, con la dirección del doctor Hugo Gui- llermo González, quien para ese entonces regresa de su formación en Buenos Aires.

 

En 1963, la familia Rodríguez Witt funda la Clínica San Agustín. Ambas instituciones adquieren, alrededor de 1965, magníficas incubadoras lo que habla a favor de la preocupación ética y humanística por brindar una aten- ción de calidad y digna a los recién nacidos. Es un hito importante en la atención de los neonatos en la ciudad y provincia, dado el aislamiento que le dio el poético pero real apelativo de “Último rincón del mundo”.

 

De lo mencionado anteriormente, se puede colegir las rras, estos al momento son verdaderas piezas de museo: una producida por E. y J. Manufacturating BURBANK, Ca- lifornia; otra por OME Corporation, East Norwalk, Con- necticut; la tercera, Modelo008 fabricada por FANEN en Sao Paulo, Brasil.

 En los años 70 es el espacio de tiempo de la consolidación del proyecto de construcción del nuevo hospital, el cual, siendo ministro de Salud, el doctor Gil Bermeo Vallejo; director provincial de Salud de Loja, el doctor Hugo Guillermo González; y, director del hospital, el doctor Humberto Castillo Franco, se inaugura el 2 de agosto del año 1979 , con el nombre del hospital regional y Docente Isidro Ayora. El nuevo hospital cuenta con el Departamento de Gíneco-Obtetricia y el Servicio de Neonatología.

 El Hospital Regional y Docente Isidro Ayora inicia sus actividades en agosto de 1979, brindando a la comunidad lojana la oportunidad de acceder a una atención de calidad científica y humanistica, muy diferentes a las que se recibía en el antiguo Hospital San Juan de Dios. Se inicia así la etapa de la vigencia de las especialidades, y son notorios,tanto el aporte de nuevos conocimientos como el ánimo positivo del personal en el tratamiento y la re- cuperación de los pacientes.

 

Al iniciar sus actividades, el hospital contaba con un pre- supuesto que le permitía brindar una atención adecuada a sus usuarios, incluyendo en esta, equipos, materiales y medicamentos.

 

Es innegable que el deterioro de las condiciones económicas y sociales en las que se debatia nuestro país influye ron negativamente sobre la calidad de la atención en todas las especialidades, y puntualmente en las áreas de Obstetricia y Neonatología. En otras palabras, el proceso económico desfavorable que afectó la economíadel país produjoun desbalance neto en el presupuesto operacio- nal y la consecuencia lógica fue el desabastecimiento crónico de insumos y medicamentos, la poca o ningu- na acción de mantenimiento, el deterioro lógico de los equipos, lo cual llevó a las unidades de salud a situacio- nes cercanas al colapso.

 

Indudablemente, las condiciones en las que se desen- volvían las actividades de nuestro hospital no eran las adecuadas; pero, en compensación,se contaba con un personal de médicos, enfermeras y de servicios con una sólida formación, personal docente y estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional.


de Loja (Escuelas de Medicina Humana y Enfermería), tanto de pregrado como de nivel de postgrado, que le dieron con sobra de méritos la categoría de ‘hospital docente’. La categoría de ‘regional’ que tiene el hospital se consolida por la atención que oferta a pacientes de las tres provincias fronterizas: Loja, El Oro y Zamora Chinchipe.
Por otra parte, como una consecuencia de positivo benede Salud, el Hospital Regional y Docente Isidro Ayora fue designado como Cabeza de la Red de Emergencias del Sur del País, y esto permitió que se reciban pacientes del norte de la República del Perú.
En este momento histórico, cambia la denominación a Hospital General Provincial Isidro Ayora.

El Servicio de neonatología del Hospital Provincial Isidro Ayora

El Servicio de Neonatología empieza sus labores en el año 1979 y cuenta con un área física adecuada a los conocimientos de la época. Es así que se dispone al principio de incubadoras Isolette, oxímetros, implementos,equipos, medicamentos, y se empieza a utilizar la mesa de reanimación que en ese momento se encontraba en la bodega. Se construyen en ese año las primeras unidades de fototerapia que funcionan en la provincia, y se efectúan exanguinotransfusiones; además, se realizan las vi sitas y evaluación de casos graves en las noches, y sobre todo es preocupación fundamental la de promocionar a todo nivel el conocimiento prioritario de un diagnóstico oportuno de los neonatos con patología, para su tratamiento adecuado.
Es largo el camino recorrido, desde el inicio de las actividades en el Servicio de Neonatología. Se comenzó por la selección de gente para enfermería, formación de personal, instrucción permanente de médicos residentes; fue duro el hecho de vencer resistencias de médicos y de conocimientos de la tradición regional, hasta otorgarle a la atención neonatal el lugar de privilegio que ostenta al momento en el ámbito de las especialidades médicas. El uso de ventilación se ubica en 1986, gracias a un Equipo Gregory donado por el doctor Gabriel Ordóñez Nieto, en una de sus numerosas visitas para participar en los eventos de actualización en la temática de neonatología Por otra parte, las condiciones socioeconómicas que afectaron al país también determinaron momentos de crisis en el Servicio de Neonatología, sin embargo, se logró mantener un nivel adecuado en la atención de los recién nacidos mediante la autogestión. El Servicio de Neonatología siempre contó con fondos económicos productos de rifas, comidas típicas, peñas bailables, etc. Durante casi dos décadas, mantuvo una Cuenta de Pintas de Sangre en la Cruz Roja, pues se logró la colaboración de los estudiantes de medicina que rotaban por el Servicio de Neonatología, consistente en la donación de una pinta de sangre, de esta manera, los recién nacidos que requerían de sangre o sus derivados siempre tuvieron disponible ese apoyo valiosísimo.
En este punto, es importante mencionar los proyectos de ampliación y optimización del Servicio de Neonatología que se hicieron conocer a las autoridades de salud y no pudieron ser financiados.
Cabe destacar que el Servicio de Neonatología del Hospital General Provincial Isidro Ayora ha cumplido una serie de funciones relevantes en el desarrollo de las actividades médicas en la ciudad de Loja, puesto que ha sido la unidad de concentración de la patología neonatal, recibiendo por igual a neonatos de los Hospitales Manuel Y. la ciudad, de todos los hospitales cantonales y centros y subcentros de salud de la provincia. Además de la ayuda prestada a las provincias de El Oro y Zamora Chinchipe.
A lo antes anotado se añade la enorme participación en la formación de todas las promociones de médicos, enfermeras profesionales, auxiliares de enfermería y otros miembros del equipo de salud, puesto que es obligatoria la rotación por el Servicio de Neonatología de todos los estudiantes del Área de la Salud Humana de la Universidad Nacional de Loja.
Un impulso formidable recibe el Servicio de Neonatología con la presencia de la doctora Beatriz Vire Riascos, quien, luego de culminar sus estudios de postgrado en la Universidad Central del Ecuador, se integra a las actividades del servicio en el año 1985. Permanece tres años devengando la beca concedida por el Ministerio de Salud y dos años como tratante contratada. En un acto de justicia se debe mencionar su capacidad, su humanismo, su dedicación sin horarios a la atención de los neonatos, precisando, además, que siguió ofreciendo su apoyo incondicional al Servicio de Neonatología aun luego de que fue a laborar en el Hospital Ygnacio Monteros del IESS. Entre las actividades del Servicio de Neonatología que deben ser puntualizadas por ser sobresalientes, están las
siguientes:
• Uso de la fototerapia y realización de exanguinotransfusiones en el manejo de ictericia patológica puesto que, como se mencionó anteriormente, los primeros equipos de fototerapia se construyeron y se – fusiones realizadas, casi todas fuera del horario de asistencia normal de los médicos tratantes. • Uso de los corticoides antenatales, cuyos fundamenprovincia, venciendo la tradicional resistencia a su uso, vigente en aquellos tiempos. • El taller de reanimación neonatal fue una actividad permanente del Servicio de Neonatología, tanto para el personal médico como de enfermería, así como también para estudiantes de pregrado y postgrado. En coordinación con el Departamento de Pediatría y el Postgrado de Pediatría del Área de la Salud Humana de la Universidad Nacional de Loja, se realizaron talleres de reanimación neonatal en todos los servicios del Hospital Isidro Ayora y en cada una de las instituciones de salud de la ciudad de Loja; de igual forma en todos los hospitales cantonales. La ventilación mecánica, cuyo inicio fue con un Equipo Gregory y el uso del CPAP nasal, se continuó con el uso de ventiladores Newport, siendo la doctora María Sol Rubio Altuna, en el año 2000, quien, durante más de dos años, en calidad de Tratante contratada, fortaleció esa actividad tan importante en el manejo de neonatos con El desenvolvimiento de la neonatología en Loja, durante las dos décadas iniciales de este siglo, es historia reciente.

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AÑO 2|ENERO – ABRIL DE 2022|Nº 4

 

CÓDIGO ISSN IMPRESO: 2806-5832 CÓDIGO ISSN EN LÍNEA: 2806-5824

 

EDICIÓN CUATRIMESTRAL Y DISTRIBUCIÓN GRATUITA

 

CONSEJO EDITORIAL:

Dra. Rita Rodríguez Maya Dr. José Rodríguez Maya Dr. David Romo Rodríguez

 

DIRECTOR-EDITOR:

Dr. Humberto Tapia Escalante

 

EDITOR DE COMPOSICIÓN:

Dis. Marco Bravo Ludeña

 

CORRECCIÓN:

Lic. Daysi Cuenca Soto

 

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www.revistaindexia.com www.hcsa.ec

 

 

 

Revista Medicina Científica. Año 2, número 4, enero-abril de 2022,

es una publicación cuatrimestral de Hospital Clínica San Agustín.

 

Impresión: Imprenta Santiago

 

Licencia: Creative Commons 4.0

 

 

 

 

 

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